Девитализация пульпы с помощью специальных паст: показания и техника операции

К лечению приступают после тщательного туалета полости рта. Желательно провести премедикацию, применяя успокаивающие и анальгезирующие средства (при отсутствии противопоказаний). Успех метода зависит от тщательного выполнения этапов лечения.

Этот метод рассчитан на 2 посещения.

В первое посещение при лечении методом девитальной ампута­ции выполняют следующие основные этапы.

Первый этап. Туалет полости рта. Премедикация.

Второй этап. Препарирование кариозной полости. Вследствие резкой болезненности все манипуляции по препарированию кари­озной полости, используя аппликационное обезболивание, прово­дят максимально осторожно, не причиняя страдания пациенту.

После раскрытия кариозной полости удаляют размягченный дентин поэтапно, вначале со стенок полости острым экскаватором или шаровидным бором, а затем со дна кариозной полости, перио­дически используя аппликационный анестетик. В случаях остро­го диффузного пульпита необходимо обязательно раскрыть по­лость зуба хотя бы в одной точке. Такая связь.полости зуба с кариозной снимает или уменьшает внутрипульпарное давление, создает условия для выхода экссудата из пульпы. Это также обес­печивает проникновение девитализирующего агента в пульпу. Лучше всего это сделать в проекции рога пульпы шаровидным бо­ром большого размера, чтобы не провалиться в полость зуба и не травмировать пульпу. Затем кариозную полость осторожно про­мывают теплым раствором антисептика и высушивают ватным шариком.

Третий этап. Наложение девитализирующей пасты. Набирают необходимое количество девитализирующей пасты: мышьяковис­той, обычно – это объем булавочной головки (приблизительно 0,0006-0,0008 г мышьяковистого ангидрида); параформальдегид-ной — вдвое больше. Поместив отобранное количество пасты на кончик зонда или экскаватора, ее вводят в кариозную полость и по­мещают на дно около проекции рога пульпы. Если сделано перфо­рационное отверстие, то пасту накладывают рядом с ним и ватным шариком осторожно перемещают на раскрытый рог пульпы.

Действуя на пульпу, девитализирующая паста раздражает ее, усиливает экссудацию, повышая чувство боли. Для ее уменьшения пасту покрывают сухим ватным шариком, который поглощает из­лишек экссудата из пульпы и таким образом уменьшает внутри­пульпарное давление. С этой же целью ватный шарик можно до­полнительно слегка смочить раствором анестетика.

Кариозную полость герметически закрывают пастой из искусст­венного водного дентина. Его замешивают до сметаноподобной консистенции и осторожно, баз давления, накладывают в полость. Дентин-пастой пользоваться нецелесообразно, поскольку в случае ее введения она давит на пульпу, создает компрессию, тем самым вызывая болевой приступ. В некоторых случаях, например, при на­личии большой кариозной полости IV, V классов, которая глубоко проникает под десневои край, повязка из искусственного дентина не обеспечивает достаточной герметизации полости. Возникает опасность просачивания мышьяковистого ангидрида из полости и возникновения некроза находящихся вблизи мягких тканей (де­сен, щеки, языка). В таком случае рекомендуется закрыть кари­озную полость с мышьяковистой пастой жидко замешанным фосфатцементом или вывести ее на жевательную поверхность, а пришеечную полость закрыть дентином с анестетиком (рис. 53).

Рис. 53. Наложение мышьяковис­той пасты.

1 – вскрытый рог пульпы; 2 – мышь­яковистая паста; 3 – ватный тампон с раствором анестетика; 4 – повязка из водного дентина

Необходимо предупредить больного, что после наложения девитализирующей пасты мо­жет возникнуть боль в зубе, ко­торая будет продолжатся не­сколько часов. Для уменьшения болевой чувствительности больному назначают внутрь обезболивающие средства. Мышьяко­вистую пасту как девитализирующий агент накладывают в одно­корневые зубы на 24 ч, в многокорневые – на 48 ч, параформальдегидную пасту — на 7-10 дней. Обязательно предупреждают больного о необходимости дальнейшего лечения зуба в назначен­ное время, поскольку пренебрежение схемой и временем лечения со стороны пациента может вызвать различные осложнения и при­вести к потере зуба.

Второе посещение. Если из анамнеза, клинического обследова­ния зуба и окружающих тканей отклонений не выявлено, проводят следующие этапы лечения (рис. 54).

1. Удаление повязки.

2. Полное препарирование кариозной полости.

3. Раскрытие полости зуба.

4. Ампутация (пульпотомия) коронковой пульпы острым экс­каватором или шаровидным бором.

5. Раскрытие устьев каналов и резекция пульпы из устьев кана­лов копьевидными борами или бором Gates-Glidden.

6. Антисептическая обработка культи пульпы и полости зуба -орошение раствором фурацилина 1:1000, 1% раствором хлоргекси-

7. Высушивание полости зуба и покрытие культи пульпы ле­чебной пастой, характер которой зависит от формы пульпита, воз­раста и состояния больного.

8. Закрытие зуба временной, затем постоянной пломбой.

Рис. 54. Этапы девитальной пульпотомии(второе посещение).

1 – удаление повязки; 2 – полное препарирование кариозной полости; 3 – фор­мирование полости, обеспечивающей удобный доступ к корневым каналам; 4 – вскрытие полости зуба; 5 – раскрытие полости зуба и ампутация коронковой пульпы, резекция пульпы из устьев каналов; 6 – покрытие культи пульпы ле­чебной пастой; 7 – закрытие зуба временной (постоянной пломбой)

При проведении ампутации пульпы при девитальном методе ле­чения для покрытия культи ее используют различные пасты.

Их достаточно условно можно разделить на три группы: муми­фицирующие, метаплазирующие и одонтотропные.

Мумифицирующие пасты. Они вызывают мумификацию культи пульпы и таким образом предотвращают дальнейшее распростра­нение воспалительного процесса в пульпе. Как правило, они быст­ро проникают в пульпу, вызывая сворачивание белков ее ткани, яв­ляются в достаточной степени депо антисептиков и не раздражают периодонт. К этой группе относятся резорцин-формалиновая пас­та, приготовленная ex tempore, «Креодент» (Россия), «Форедент»

Метаплазирующие пасты. Основным механизмом их действия является превращение воспаленной ткани корневой пульпы в остеоидную ткань. Наиболее распространенными метаплазирую-щими пастами являются тимоловая, йодоформтимоловая, триок-симетиленовая пасты.

Одонтотропные пасты. Довольно часто врачи-стоматологи используют пасты одонтотропного действия. Наиболее известны из них цинк-эвгеноловая, эвгенол-тимоловая, пасты с сульфани­ламидами.

Эффективность лечения пульпита с применением ампутаци­онного метода в значительной степени зависит от правильного выбора показаний к данному методу, правильности проведения методики лечения и выбора паст для покрытия культи пульпы. Например, грубой ошибкой при девитальной ампутации являет­ся применение для покрытия пульпы паст так называемого био­логического действия (с антибиотиками, ферментами и др.). Они рассчитаны на сохранение жизнедеятельности пульпы, в то время как при девитальном методе она значительно поражена девитализирующими средствами и не способна восстановить свою жизнедеятельность. В настоящее время девитальныи ампу­тационный метод лечения не находит широкого применения в практике как в связи с узкими показаниями, так и в связи с частыми и серьезными осложнениями. Так, осложнения после девитальной ампутации Кодола Н.А.и соавторы (1980) наблюда­ли у 85% больных: в виде остаточного пульпита (13%), острого периодонтита (7%), обострившегося хронического периодонтита (12%) и других клинических проявлений. Поэтому после девитализации пульпы более целесообразен метод девитальной экстир­пации.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8460 – | 7349 – или читать все.

Зачем нужна девитализация и есть ли жизнь в зубе без пульпы?

Казалось бы, девитализация (умерщвление с последующим удалением из недр зуба его живой сердцевины-пульпы) должна неминуемо привести к смерти зуба с неизбежным его разрушением. Ибо гибель пульпы влечет смерть и составляющих содержимое зубной полости мельчайших сосудов, и столь же мельчайших нервов, позволяющих реагировать на изменение условий (и в ротовой полости, и в организме вообще).

Но если в живой природе все только так и происходит, то в мире современного человека, где зубы всё более превращаются в объект конструирования, применение новейших стоматологических приемов позволяет не только полностью сохранить зуб в целости, но и придать ему любую желаемую форму.

И хотя, строго говоря, жизни в зубе без пульпы нет, его физическое существование продолжается. Но только при условии постоянного за ним слежения и ремонта в случае наступления даже самых незначительных в нем изменений. Ибо это уже зуб, по статусу своему приравнивающийся к памятнику архитектуры, только без таблички: охраняется государством.

Итак, минус методики удаления пульпы в том, что зуб, оставленный без внимания, разрушится, оставив в челюсти брешь, а плюс – зуб остается в строю себе подобных, сохраняясь как для жевания, так и для полноты жизненных ощущений.

Когда без «пульпо-убийства» не обойтись

Показаниями к проведению девитализации (депульпирования) зуба служат случаи, когда удаление пульпы неизбежно, ибо сохранение ее живой становится невозможным вследствие начавшегося в ней воспалительного процесса.

Это случаи острого пульпита, вызванного:

• проникновением инфекции либо через истончившееся дно кариозной полости, либо через апикальное устье, либо через систему микротрещин при остром и хроническом периодонтите;
• вскрытием пульпарной камеры при механическом повреждении зуба либо вследствие неадекватного стоматологического вмешательства.

Также операция может понадобиться при необходимости подготовки зуба к протезированию, когда риск развития воспаления под искусственной конструкцией должен быть полностью исключен.

Девитализирующие методы и применяемые и пасты

Арсенал средств для девитализации зуба включает:

• депульпирующие пасты: содержащие соединения мышьяка, безмышьяковые, на основе формальдегида;
• использование метода электрохимического некроза (электрокоагуляции) пульпы.

Несмотря на очевидное токсическое действие мышьяка, необходимость сверхточного дозирования и строгого выдерживания срока нахождения в пульпарной полости содержащих его препаратов, применение его для девитализации пульпы оправдано множеством аргументов.

Ибо ничто другое не умертвляет пульпу так же надежно, быстро, безболезненно, как соединения мышьяковистой кислоты.

Использование химических веществ

Технически операция заключается в наложении на вскрытый рог пульпы пасты, содержащей мышьяк, набранной на самый кончик зонда.

Нанесенную пасту покрывают (без оказания давления) тампоном из ваты, пропитанной раствором анестетика и отжатой. Зубная полость закрывается (опять же, без оказания давления) рыхлой повязкой из водного дентина, имеющей временное назначение, но обеспечивающей абсолютную герметичность пульпарной полости.

Учитывая объем пульпарной камеры (зависящий от числа зубных корней), состав извлекается из полости через 24 либо 36 часов, при развитии же химического периодонтита пульпэктомию производят незамедлительно.

О вероятности появления краткосрочных (в пределах 1-2 часов) реактивных болей пациента предупреждают заранее, предлагая смягчить их употреблением препаратов брома либо Амидопирином.

Другим последствием применения мышьяковистых паст является развитие упорного токсического периодонтита, что бывает при воздействии мышьяка длительном и избыточном. Посему, во избежание повреждения периодонта с возникновением очагов некроза при использовании мышьяка, при расчете дозы и времени экспозиции должно оценивать такие факторы, как масса зуба и возраст пациента.

Научными трудами, однако, доказано, что применение адекватных доз мышьяковистой кислоты (благодаря её диффузии в периапикальное пространство) вызывает не только деструкцию пульпы, но и стимуляцию ее культи и даже приводит к регенерации периодонтальных тканей.

Ввиду особенностей строения детских зубов (с корнями рассасывающимися и неразвитыми), а также невозможности ребенком адекватно оценить возникающие ощущения, применение кислот в детской стоматологии противопоказано, здесь используются фенолсодержащие препараты, обеспечивающие безболезненность при пульпэктомии.

Безмышьяковистые пасты, которые применяют для девитализации пульпы:

• Формальдегид (Формалин);
• Фенол;
• комбинация их производных.

В пастах без содержания мышьяка порошок Формалина (Параформальдегида, Параформа, Триоксиметилена) замешан либо на креозоте, либо на глицерине, либо на вазелине.

Действие их слабее и менее надежно, нежели содержащих мышьяк паст, и при недостаточном времени экспозиции вместо некроза пульпы удается достичь лишь ее мумификации (склерозирования). Впрочем, целью манипуляции может быть именно этот эффект: при ампутационном методе, в случае лечения детей, склерозированная пульпа, оставленная в микроканальцах, асептична и воспалительного процесса уже не вызовет.

Из трех паст: Формалиновой, Асфалиновой и Триопасты с содержанием Формалина 2,54, 8,38 и 12,3% соответственно, применение последней вызвало наибольший оптимизм при подведении итогов, ибо при лечении ампутационным методом культя пульпы препятствует диффузии отщепившегося формальдегида в периапикальное пространство, применение же пасты Асфалиновой к реактивному периодонтиту приводит наиболее часто.

При использовании пасты, содержащей Параформальдегид, Лидокаин и Фенол, ее действие продолжается от 6 до 8 дней, но отличается более мягким эффектом, без раздражения периодонтальных структур.

Каких-либо особенностей при накладке параформальдегидной пасты не существует, они те же, что и для мышьяковистой.

Различные фирмы выпускает пасты как с содержанием мышьяка, так и без него, позволяющие не только достичь желаемого эффекта, но и спланировать пациенту режим посещения стоматолога.

Так, применение стоматологической пасты «Девит-А», обладающей выраженным анестезирующим эффектом, позволяет купировать резкие болевые ощущения при лечении острого пульпита, «Девит-П» – вызвать мумификацию пульпы молочных зубов и избежать ее экстирпации, а «Девит-С» – воспользоваться методикой мортальной эксирпации либо ампутации при лечении остаточных явлений корневого пульпита в зубах как постоянных, так и временных.

Электронекротизация и ее особенности

Некротизирующая паста не применяется в случае непереносимости её ингредиентов, в таких ситуациях применим метод электрохимического некроза пульпы.

Сутью операции является вскрытие пульпарной камеры с введением в ее полость на определенный срок состава, вызывающего либо некроз, либо мумификацию пульпы с последующей её экстракцией (полным удалением), либо с ампутацией (извлечением частичным, обусловленным невозможностью экстракции).

Применяются два подхода при производстве операции:

• одноэтапная (без предшествующего химического умерщвления пульпы) с применением анестезии;
• девитализация в несколько этапов с применением мышьяковистой кислоты либо иных токсичных химических составов.

Этапом, непосредственно следующим за перфорацией пульпарной камеры, служит наложение на обнаженный рог пульпы выбранного для манипуляции средства, доза и срок нахождения которого в полости зуба зависят от многих факторов (состава применяемого препарата и иных).

Это могут быть как мышьяксодержащие, так и безмышьяковые пасты, либо препараты с содержанием формальдегида.

Таким образом, в арсенале современного стоматолога имеются все возможные средства, позволяющие произвести процедуры по убийству и удалению корня в соответствии с планом лечения, не ущемляющим ни интересов пациента, ни его психики.

Девитализация пульпы с помощью специальных паст: показания и техника операции

В процессе лечения пульпита иногда возникает необходимость девитализации (некротизации) пульпы. Хотя следует отметить, что более целесообразным считается лечение пульпита под анестезией в одно посещение — метод витальной экстирпации.

В настоящее время применяется два способа девитализации пульпы зуба: применение девитализирующих паст и электрохимический некроз пульпы.

ДЕВИТАЛИЗИРУЮЩИЕ ПАСТЫ

Для девитализации пульпы зуба применяют либо мышьяковистую, либо параформальдегидную пасту.

Мышьяковистая паста включает в свой состав:

I. Мышьяковистый ангидрид, оказывающий на пульпу не- кротизирующес действие.

Описано три основных механизма местного токсическою действия мышьяковистого ангидрида:

— прямое цитотоксическое действие, связанное с блокадой цитохромов, что приводит к нарушению процессов клеточного дыхания и гибели клеток;

-денатурация белков при контакте с мышьяковистым ангидридом;

— блокада соединениями мышьяка синапсов симпатических нервных волокон, в результате чего происходит нарушение тонуса кровеносных сосудов, их расширение, стаз крови и тромбоз. Это приводит к прекращению кровообращения в пульпе.

2. Местный анестетик (чаще дикаин) для быстрого купирования болевого синдрома.

3. Сильный антисептик (тимол, карболовая кислота, камфора) для подавления микрофлоры в полости зуба, предотвращения распространения микроорганизмов в глубжележащие ткани, обеззараживания пульпы в дентинных канальцах и дельтовидных разветвлениях.

4. Вяжущие вещества (танин) добавляют в мышьяковистую пасту для увеличения продолжительности ее действия. Такие пасты пролонгированного действия применяют, если пациент не может явиться на прием в ближайшие двое суток.

Примером «стандартной» мышьяковистой пасты может служить состав препарата «Arsenic Paste» компании «Dentstal»

Мышьяковистый ангидрид — 30,0

Лидокаина гидрохлорид — 28,5

Наполнитель — до 100,0

Основные правила наложения мышьяковистой пасты

— мышьяковистую пасту рекомендуется накладывать на вскрытый рог пульпы. Иногда допускается наложение девитализирующей пасты на невскрытую пульпу. Однако в этом случае увеличивается риск усиления болевого синдрома за счет отека пульпы и повышения давления в полости зуба;

чтобы уменьшить риск «утечки» компонентов мышьяковистой пасты через краевую щель между стенками полости и временным материалом, нужно накладывать девитализирующую пасту таким образом, чтобы расстояние между ней и краем полости было не менее 2 мм (рис. 468). Особенно это требование актуально при придесневой или межзубной локализации кариозной полости, где повышена вероятность попадания мышьяковистого ангидрида на слизистую оболочку, что может привести к «мышьяковистому ожогу» или «мышьяковистому некрозу» десневого края и глубжележащих тканей; количество мышьяковистой пасты, необходимое для девитализации пульпы одного зуба, соответствует размеру головки шаровидного бора №1 (доза мышьяковистого ангидрида — 0,0006-0,0008 г);

— поверх мышьяковистой пасты накладывают небольшой ватный тампон, пропитанный раствором анестетика и отжатый;

— полость без давления герметично закрывают повязкой из водного дентина;

— сроки наложения «стандартной» мышьяковистой пасты: в резцах, клыках, премолярах — 24 часа, в молярах — 48 часов. В зависимости от особенностей состава сроки наложения девитализирующих паст могут изменяться. В данном вопросе следует руководствоваться рекомендациями фирмы-производителя.

Параформальдегидная паста предназначена для девитализации и мумификации пульпы. Параформальдегид (параформ, триоксиметилен) является продуктом полимеризации формальдегида. В высоких концентрациях он вызывает некроз тканей и оказывает бактерицидное действие. Преимуществом параформальдегидной пасты перед мышьяковистой является более мягкое действие: она не вызывает раздражения периодонта. Девитализация пульпы происходит через 6—8 дней.

Накладывается параформальдегцдная паста по тем же правилам, что и мышьяковистая.

Примером параформальдегидной пасты может служить препарат «Caustinerf fort sans arsenic» компании «Septodont» (рис. 469):

Лидокаина гидрохлорид — 37,0

Фирма «Septodont» выпускает три препарата для девигализации пульпы зуба:

— «Каустинерв мышьяковистый» — «Caustinerf arsenical»;

— «Каустинерв быстродействующий» — «Caustinerf rapide»;

— «Каустинерв защищающий без мышьяка» — «Caustinerf fort sans arsenic».

Девитализация пульпы перечисленными препаратами основана не только на некротизации, но и на склерозировании пульпы. Благодаря этому, даже если в микроканальцах или дополнительных ответвлениях корневых каналов и остается ткань пульпы, то после применения «Каустинерва» она бывает склерозирована и антисептически обработана.

Выбор препарата у взрослых пациентов производится с учетом клинической ситуации в зависимости от желаемого срока девитализации пульпы (табл. 62). Это очень удобно при планировании следующего посещения.

Сроки действия девитализирующих паст фирмы «Septodont»

Сроки девитализации пульпы

Caustinerf arsenical Caustinerf rapide Caustinerf fort sans arsenic

7 дней 3 дня 7-10 дней

ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ПУЛЬПЫ

Если в процессе эндодонтического лечения пульпита пройти канал не удается, девитализацию пульпы в непройденной части канала можно провести с помощью трансканального электрофореза 10% спиртового раствора йода.

Техника проведения этой процедуры достаточно проста (см. рис. 470).

Предварительно пломбируются хорошо проходимые каналы. Затем на устья не пройденных каналов накладывается небольшой ватный тампон, смоченный 10% спиртовым раствором (настойкой) йода, в него погружается активный электрод (катод), который представляет собой одножильный медный провод в полихлорвиниловой изоляции. Конец электрода должен быть очищен от изоляции на 2-3 мм. Тампон изолируется от среды полости рта липким воском. Пассивный электрод (анод) накладывается на предплечье.

Процедура обязательно проводится под анестезией. Необходимость этого диктуется тем, что при сохранении болевой чувствительности невозможно установить силу тока, достаточную для полноценного некроза пульпы. Сила тока — 3 мА (не меньше!). Продолжительность одной процедуры — 15 минут. После первой процедуры меняется ватный тампон с настойкой йода, в него погружается электрод, заливается липким воском и в это же посещение делается вторая процедура. Затем пациент направляется к врачу-стоматологу для продолжения лечения.

Некроз пульпы в данном случае происходит за счет электрохимических процессов, протекающих под кагодом (образование щелочей, которые вызывают глубокий колликвационный ожог и некроз пульпы). Следует также иметь в виду, что длительного обеззараживания содержимого непроходимой части канала данная процедура не обеспечивает. Поэтому, после проведения электрохимического некроза пульпы обязательна импрегнация не удаленной части пульпы или депофорез гидроксида меди-кальция.

Преимущество электрохимического некроза пульпы перед использованием девитализирующих паст — возможность сократить количество посещений, так как пульпа некротизируется в течение 35—40 минут, и в первое же посещение можно приступать к импрегнации содержимого не пройденной части корневого канала.

Хирургические методы лечения пульпита

Виды анестезий

3. Местная инфильтрационная и проводниковая анестезия.

4. Субпериостальная инфильтрационная анестезия.

5. Спонгиозная (внутрикостная).

6. Интралигаментарная (в периодонтальную связку).

7. Интрасептальная (в межзубную перегородку).

8. Общее обезболивание (наркоз).

Внутрипульпарная и местная инфильтрационная и проводниковая анестезии – самые востребованные.

Наркоз в терапевтической стоматологии: неадекватное поведение, аллергия к местным анестетикам, большое количество зубов одномоментно.

Витальная экстирпация

I этап. Обезболивание.

Перед проведением анестезии необходимо тщательно собрать анамнез жизни:

– проводилась ли ранее анестезия, нет ли аллергии на пищевые продукты, другие медикаменты и т.д.

Самое грозное осложнение – анафилактический шок, длительность которого 2-6 минут. Предпочтительнее проводить пробу invitro («в пробирке»). На рутинном приёме часто используется провокационная проба: капнуть каплю анестетика под язык. Ожидать 10-15 минут. В случае осложнения при проведении анестезии – оказать неотложную помощь, а в зуб наложить мышьяковистую пасту для последующего проведения в следующее посещение девитальной экстирпации.

II этап. Препарирование кариозной полости.

При локализации полости в пришеечной области премоляров и моляров (V класс по Блэку) помимо препарирования кариозной полости для доступа к корневым каналам итебуется трепанация коронки зуба (доступ через жевательную поверхность зуба).

III этап. Раскрытие полости зуба.

Крышу полости зуба удаляем круговыми движениями тонкого фиссурного бора (аналогия с открыванием консервной банки).

IV этап. Ампутация коронковой пульпы.

Осуществляем с помощью острого экскаватора или шаровидного бора соответствующего диаметру полости зуба.

V этап. Расширение устья корневого канала.

Шаровидный бор малого размера, фиссурный, конусный бор на малых оборотах.

VI этап. Экстирпация пульпы.

Корневую пульпу удаляем с помощью пульпэкстрактора, который вводим в канал по боковой стенке до упора, поворачиваем 1-2 раза вокруг оси и извлекаем. Если манипуляция проведена правильно, то на инструменте остаётся конусовидный тяж иногда даже с дельтовидными ответвлениями. Но это только в неискривлённых и широких каналах. В изогнутых каналах для удаления корневой пульпы мы используем Н-файлы, которые изготавливаются методом нарезки. Поэтому Н-файлом можно совершать возвратно-поступательные движения (вперёд-назад), движения на себя, т.е. срезаем пульпу. А если осуществлять Н-файлом круговые движения, то произойдёт отлом инструмента в канале.

VII. Остановка кровотечения (гемостаз).

Вносим в корневой канал на турунде (на корневой игле) 3% раствор перекиси водорода, аминокапроновую кислоту, «Капрофен». Гемостаз иногда отнимает 20 минут. При безуспешной попытке остановить кровотечение используют диатермокоагуляцию (действие электрическим током). Часто кровоточивость из корневого канала во время экстирпации связана с неполным удалением пульпы. Применение для медобработки канала 3% р-ра гипохлорита натрия, который растворяет остатки пульпы, приводит к остановке кровотечения.

VIII. Инструментальная и медикаментозная обработка канала.

Цель механической обработки – придать конусность каналу по возможности. Техника Stepback(«шаг назад») при пульпитах. Медикаментозную обработку канала осуществляем 3% р-ром гипохлорита натрия (NaOCI), 2% р-ром хлоргекседина (R4 / Septodont/).

IX. Обтурация корневого канала.

X. Изолирующая прокладка, рентгенологический контроль.

XI. Пломба.

Витальная экстирпация осуществляется в одно посещение.

Девитальная экстирпация

Паста для девитализации содержит мышьяковистый ангидрид. Накладывается на вскрытый (!) рог пульпы на 24 часа (одни сутки) в резцы, клыки и премоляры, и на 48 часов (двое суток) в моляры. Выпускается в шприцах, дозаторах.

Для замедленной девитализации используется параформальдегидная паста, которая накладывается на 7-10 суток. Выделяется газообразный параформальдегид высокой концентрации, который вызывает некроз и мумификацию.

Показания: аллергия к анестетикам, командировка. В детской практике (менее токсична).

Механизм действия мышьяковистой пасты

Мышьяк – клеточный (протоплазматический) яд.

1. Действует на сосудистую стенку, наступает её паралич. Превалирует экссудация, сдавливаются нервные окончания и усугубляется воспаление.

2. Как протоплазматический яд мышьяк проникает вглубь клетки.

3. Вызывает зернистый распад миелиновой оболочки нервного волокна.

4. Действует на тиоловые соединения S-H, которые подобно «степлеру» скрепляют белковые молекулы. Разрушаются ферменты тканевого дыхания, что приводит к гипоксии (кислородному голоданию) пульпы.

5. В большом количестве выделяется гистамин и серотонин, что приводит к усилению боли.

Поэтому необходимо предупредить пациента о том, что в первые 2-4 часа после наложения мышьяковистой пасты боль усилится. Назначить обезболивающие препараты.

К моменту удаления пульпы (24 часа в однокорневых зубах и 48 часов – в многокорневых зубах) имеет место анабиоз пульпы.

Девитальную ампутацию осуществляем в 2 посещения.

I-е посещение.

1 этап. Частичное препарирование кариозной полости (некрэктомия).

Медобработка. Выявить и вскрыть рог пульпы (болезненная манипуляция).

Запомнить. Мышьяковистая паста накладывается на вскрытый рог пульпы!

Количество мышьяковистой пасты соответствует диаметру шаровидного бора № 1 (самый маленький бор). Поверх рыхлый ватный шарик. Изоляцию осуществляем водным дентином или дентин пастой.

Пациент не должен принимать пищу в течение 2 часов, пока не затвердеет дентин-паста. В противном случае нарушится герметизм временной пломбы, и мышьяковистая паста может просочиться в десневой сосочек в случае пришееечной локализации полости или на апроксимальном контакте. В этом случае произойдёт некроз десневого сосочка.

II посещение. Проверить герметизм временной пломбы, удалить её. Далее все этапы, как у витальной экстирпации. Работать комфортнее, так как отсутствует кровоточивость.

При облитерированных корневых каналах накладывается мумифицирующая паста (на основе резорцин-формалиновой пасты).

При тяжёлых психических нарушениях лечат ампутационным методом.

Комбинированный метод.

После наложения мышьяковистой пасты в проходимых каналах пульпу экстирпируют, а на устья непроходимых каналах из-за невозможности экстирпировать пульпу накладывают мумифицирующую пасту. Часто это 16, 26, 36, 46.

Биологический метод лечения пульпитов

Показания к биологическому методу лечения пульпита. Противопоказания к биологическому методу лечения пульпита. Методика проведения биологического метода лечения пульпита.

Патологическая анатомия пульпитов

Хронические формы пульпита. Дистрофические изменения пульпы( Вакуолизация одонтобластов. Сетчатая(ретикулярная)атрофияпульпы. Петрификация пульпы. Дентиклы.)

Травмы пульпы

Травмы пульпы. Классификация оценивающая регенеративные возможности пульпы. Обратимое состояние пульпы. Необратимый пульпит. Оценка кровотока пульпы. Три различных варианта травмы: Обратимый пульпит. Периапикальные поражения. Анализ болевого синдрома.

Лечение острого и хронического пульпита

Лечение пульпита – это комплекс лечебно-диагностических манипуляций, направленных на устранение воспалительного процесса в пульпе и предупреждении его распространения на ткани верхушечного периодонта.

Какие методы лечения воспаления пульпы существуют:

Консервативный (биологический) метод

Данный метод применяется с целью сохранения тканей пульпы и снятия воспалительного процесса в ней с помощью лекарственных препаратов.

В каких случаях целесообразно использовать биологический способ:

• При случайном вскрытии здоровой пульпы во время препарирования кариозной полости.
• Начальные стадии пульпита («гиперемия» о ВОЗ).
• Травма зуба, например, перелом коронки с обнажением пульпы.

В любом случае это должны быть обратимые состояния, иначе возможно распространение процесса на всю коронковую пульпу.

Однако на стоматологическом приеме данный метод применяются очень редко.

В свою очередь, биологическое лечение можно провести двумя способами.

Прямое покрытие

При обнаружении вскрытия полости зуба во время препарирования или при травме первоначально нужно убедиться в жизнеспособности пульпы. Считается, что если пульпа кровоточит более 4-6 минут, то в ней уже происходят выраженные изменения и такой способ терапии вряд ли будет успешным.

Стоит отметить, что при травме с обнажением пульпы помощь должна быть оказана как можно быстрее (желательно в первые 6 часов), иначе может присоединиться инфекция и необходимо будет удалять сосудисто-нервный пучок.

• Сначала промывают полость зуба стерильной водой и высушивают ее с помощью чистого тампона.
• На вскрытую точку накладывают препараты кальция.
• Затем закрывают полость зуба изолирующей прокладкой и постоянной пломбой.

После проведения такого лечения необходимо наблюдать за зубом каждые 2-3 месяца в течение года и оценивать жизнеспособность пульпы.

Непрямое покрытие

Проводится при существовании вероятности вскрытия пульпарной камеры во время препарирования глубокой кариозной полости.

После промывания и высушивания полости на самую глубокую ее точку накладывают кальцийсодержащий препарат, после чего – изолирующую прокладку и постоянную пломбу.

В некоторых случаях раз в 2-3 недели меняют лечебную прокладку (с кальцием) в течение нескольких месяцев.

Девитальная ампутация

Данную методику в настоящее время практически не используют. Единственное показание – плохо проходимые каналы (полностью облитерированные) у пациентов с тяжелой соматической патологией.

Суть метода заключается в первоначальной девитализации (омертвлении пульпы) с помощью специальных девитализирующих средств. Во второе посещение удаляют коронковую пульпу, оставляют мумифицирующую пасту, накладывают прокладку и пломбу.

Девитальная экстирпация

Данная методика лечения пульпита предполагает удаление всей коронковой и корневой пульпы после ее предварительной девитализации.

• Воспаление пульпы
• Аллергия на местные анестетики, из-за чего противопоказана витальная экстирпация, которая проводится под местной анестезией.
• Отсутствие времени у пациента или врача на лечение при первом посещении.
• Отсутствие положительного результата от консервативного лечения.

Однако метод противопоказан при гнойном воспалении пульпы и аллергии на девитализирующую пасту.

Последовательность действий в первое посещение:

• Гигиеническая чистка причинного зуба.
• Препарирование кариозной полости и вскрытие пульпарной камеры.
• Наложение девитализирующего препарата.
• Временная пломба.

Во второе посещение проводят:

• Удаление временной пломбы.
• Расширение полости зуба и создания доступа к входу в корневые каналы.
• Механическая обработка каналов ручным или машинным способом с целью удаления остатков пульпы и размягченных стенок каналов, их расширения и сглаживания. Медикаментозная обработка (антисептиками).
• Пломбирование каналов до верхушки.
• Изолирующая прокладка и постоянная пломба.

После проведенного лечения обязательно необходимо провести рентгенологическое исследование с целью определения качества пломбировки каналов. Постоянную пломбу можно поставить как во второе, так и в третье посещение.

Витальная ампутация (пульпотомия)

Пульпотомия – это удаление коронковой пульпы с сохранением жизнеспособности пульпы в корневых каналах. Данная методика может применяться только для зубов с несформированными корнями.

• Диагностические мероприятия.
• Выбор метода лечения.
• Проведение местной анестезии.
• Чистка зуба от налета.
• Препарирование кариозной полости, вскрытие и расширение пульпарной камеры.
• Удаление коронковой пульпы с помощью шаровидного бора большого размера или экскаватором.
• Остановка кровотечения – промывают теплой водой и высушивают стерильным тампоном.
• Устья корневых каналов закрывают препараты кальция.
• Накладывают прокладку и постоянную пломбу.

Витальная экстирпация (пульпэктомия)

Данный метод – наиболее часто применяемый в современной стоматологической практике. Пульпэктомия предусматривает полное удаление и коронковой, и корневой пульпы с дальнейшим заполнением каналов пломбировочным материалом.

Показанием к витальной экстирпации является любая форма необратимого пульпита. Противопоказание лишь одно – аллергические реакции пациента на местные анестетики.

• Первоначально проводят местное обезболивание (инфильтрационная анестезия – на зубах верхней челюсти, проводниковая – на зубах нижней челюсти).
• Зуб должен быть очищен от мягких и твердых зубных отложений.
• Препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, ее раскрытие и расширение.
• Удаление коронковой пульпы.
• Определение устьев корневых каналов, их прохождение.

• Удаление пульпы из каналов с помощью пульпоэкстрактора.
• Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов.
• Пломбировка.
• Прокладка и постоянная пломба.

После лечения обязательно нужно провести рентгенологический контроль зуба.

73. Способы девитализации пульпы. Методика наложения девитализирующих паст. Ошибки и осложнения.

Существует 2 способа девитализации пульпы: 1. Применение девитализирующих паст. 2. Электрохимический некроз пульпы.

Методика наложения девитализирующих паст: 1. Пасту накладывают на вскрытый рог пульпы 2. Расстояние между краевой щелью и краем полости должно быть не менее 2мм, чтобы уменьшить риск «утечки. 3. Количество пасты соответствует головке шаровидного бора №1. 4. Поверх мышьяковистой пасты накладываеся ватный тампон, пропитанный раствором анестетика и отжатый. 5. Полость без давления герметично закрывают повязкой из водного дентина. 6. Сроки наложения должны соответствовать используемой девитализирующей пасты. Ошибки и осложнения: 1. Попадание мышьяковистой пасты на слизистую полости рта. Осложднение: некроз слизистой оболочки, костной ткани челюстей и др. тканей 2. Передозировка некротизирующей пасты Осложнение: возникновение острого мышьяковистого периодонтита 3. Наложение мышьяковистой пасты на невскрытый рог пульпы Осложнение: обострение пульпита 4. Неполная некротизация пульпы Осложнение: сильная самопроизвольная приступообразная боль, боль от горячего и при накусываниие

74. Импрегнационные методы обработки содержимого непроходимой части корневого канала: метод резорцин-формалиновый.

Перед проведением импрегнации пульпа должна быть девитализирована, тк импрегнация живой пульпы неэффективна и приводит к «остаточноу пульпиту».

Пациента следует расположить: при лечении нижних зубов – сидя, а при лечении верхних – лежа с запрокинутой головой.

Сначала раскрывают полость зуба и определяют проходимость корневых каналов. Хорошо проходимые каналы механически и медикаментозно обрабатывают и пломбируют.

Непроходимые корневые каналы обрабатывают по мере проходимости, воронкообразно расширяют устья, некротизируют пульпу (девитализирующая паста или электрохимический некроз) и приступают к импрегнации.

Инпрегнация этим методом должна проводиться в 3-4 посещения, НЕ МЕНЬШЕ.

В первое посещение проводят обработку резорцин-формалиновой смесью без катализатора: Методика – на стекло помещают 5-6 капель формалина, затем до насыщения добавляют кристаллический резорцин (РАЗМЕШИВАТЬ металлическим шпателем). О насыщении мы узнаем по прекращению растворения резорцина: несколько кристалликом остаются нерастворенными.

Импрегнация содержимого непроходимой части канала приготовленной смесью. Зуб изолируют от слюны, высушивают. На устье канала с помощью пипетки обещают 1-2 капли резорц-форм жидкости и нагнетают в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3 мин. Остаток удаляют ватным тампоном. Снова на устье нагнетают 1-2 капли резорц-форм в течение 3 мин. Эта операция производится троекратно. Затем на устья непроходимых каналов накладывают ватный тампон, пропитанный резорц-форм смесью (БЕЗ КАТАЛИЗАТОРА) и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение через 1-2 дня. Во второе посещение удаляют повязку и снова накладывают ватный тампон пропитанный резорц-форм смесью (БЕЗ КАТАЛИЗАТОРА). Вся операция 1-ого этапа повторяется. В третье посещение удаляют повязку и проводят импрегнацию резорц-форм жидкостью С КАТАЛИЗАТОРОМ. Методика приготовления жидкости с катализатором: на стекле готовят резорц-форм жидкость по описанной выше методике, но потом добавляют 2-3 кристаллика хлорамина (катализатор) и тщательно перемешивают. Смесь желтоватого оттенка. Проводят обработку по непроходимых каналов по описанной методике (3 раза по 3), излишки жидкости удаляют ватным тампоном, и проходимую часть канала пломбируют резорц-форм пастой (с катализатором, замешанная с оксидом цинка до консистенции пасты). Излишки пасты удаляют из полости зуба, на устья каналов накладывают изолирующую прокладку (фосфат-цемент), коронку зуба восстанавливают постоянным пломбировочным материалом.

В некоторых случаях импрегнацию проводят в 4 посещения, когда врач не уверен, что 3 посещений будет достаточно для полной импрегнации содержимого непроходимой части канала: при очень узких, облитерированных каналах, если удалось пройти лишь на 2-3 мм, при значительной инфицированности содержимого канала. В таком случае импрегнация в 3 посещение проводится без катализатора, а с катализатором в 4-ое посещение (катализатор используют только в последнее посещение). При проведении резорц-форм метода содержимое корневого канала пропитывается резорц-форм смесью, которая после использования катализатора полимеризуется в фенолформальдегидную пластмассу => пульпа вместе с микроорганизмами замурована в этой стеклоподобной массе, не подвергающейся распаду и растворению. Масса дает усадку, значит не гарантирует герметизации просвета канала. Зуб окрашивается в розовый цвет. При проникновении за апикальное отверстие резорц-форм смесь вызывает раздражение тканей периодонта. Зубы становятся хрупкими, спаиваются с окружающей костной тканью, а значит, проблемы при удалении.

75. Импрегнационные методы обработки содержимого непроходимой части корневых каналов: метод серебрения. Методика проведения метода серебрения.

Сначала раскрывают полость зуба, потом обрабатывают и пломбируют хорошо проходимые каналы. А затем приступают к импрегнации содержимого непроходимых каналов.

Непроходимые корневые каналы обрабатывают по мере проходимости, создают воронкообразное расширение устьевой части. Если пульпа в непроходимой части канала живая, ее некротизируют (с помощью девитализирующей пасты, либо проводят электрохимический некроз) и приступают к импрегнации.

Импрегнация методом серебрения также должна обязательно проводиться в 3-4 посещения (НЕ МЕНЬШЕ).

В первое посещение проводят пропитывание непроходимой части канала 30% водным раствором нитрата серебра. Для этого зуб изолируют от слюны и высушивают. На устье канала при помощи пипетки или щечек пинцета помещают 1-2 капли нитрата серебра и нагнетают его в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3 минут. Затем остаток жидкости удаляют ватным тампоном, на устье канала помещают новую порцию раствора нитрата серебра и вновь нагнетают в канал в течение 3-х минут. Эта операция повторяется троекратно. Затем на устье канала при помощи пипетки или щечек пинцета помещают 1-2 капли восстановителя: либо 4% раствор гидрохинона (по Пеккеру), либо смесь 30% нашатырного спирта и 10% формалина в соотношении 1:1, приготовленная ex tempore (по Платонову). Восстановитель нагнетают в проходимую часть канала эндо-донтическим инструментом в течение 3 минут. Полость зуба окрашивается в темно- серый цвет за счет осаждения на стенках металлического серебра.

В заключение на устья непроходимых каналов накладывают ватный тампон, пропитанный 30% водным раствором нитрата серебра, и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение назначают через 1–2 дня.

Во второе посещение удаляют повязку и проводят импрегнацию по той же методике, что и в первое посещение (3 раза по 3 мин) обрабатывают раствором нитрата серебра, а затем в течение 3-х минут нагнетают восстановитель. Над устьями непроходимых каналов вновь оставляют тампон, пропитанный 30% раствором нитрата серебра и полость герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Следующее посещение также назначают через 1-2 дня.

В третье посещение удаляют повязку и вновь проводят импрегнацию по той же методике, что и в предыдущие посещения. После этого излишки жидкости удаляют ватным тампоном, полость зуба высушивают и проходимую часть канала пломбируют какой-либо твердеющей пастой.

Излишки пасты удаляют из полости зуба, на устья каналов накладывают изолирующую прокладку, а коронку зуба восстанавливают постоянным пломбировочным материалом.

В некоторых случаях импрегнацию методом серебрения проводят в четыре посещения. Это следует делать при узких, облитерированных каналах, если удалось пройти лишь устьевую часть канала, при лечении зубов верхней челюсти и во всех случаях, когда врач не уверен, что трех посещений будет достаточно для полной импрегнации содержимого непроходимой части канала, а также при значительной инфицированности содержимого канала (гангренозный пульпит).

При проведении метода серебрения восстановитель применяют в каждое посещение, допускается даже оставлять тампон, пропитанный восстановителем, над устьями каналов между посещениями. Кроме того, следует подчеркнуть, что при проведении метода серебрения в зубах верхней челюсти рекомендуется использовать восстановитель по Платонову (смесь 30% нашатырного спирта и 10% формалина в соотношении 1:1), приготовленную ex tempore. Это связано с тем, что оба эти компонента образуют пары, которые лучше, чем гидрохинон, проникают в каналы зубов верхней челюсти.

Минусы метода серебрения: недостаточно надежное обеззараживание неудаленной пульпы или ее распада, так как в толще тканей, куда серебро не проникает, сохраняется жизнеспособная патогенная микрофлора, которая может вызывать развитие воспалительных осложнений со стороны апикального периодонта. Окрашивание тканей зуба в темно-серый цвет и раздражающее действие нитрата серебра при проникновении его за апикальное отверстие.

Источники:
http://studopedia.ru/16_18374_devitalnaya-pulpotomiya.html
http://dentazone.ru/hirurgiya/lechenie/devitalizaciya.html
http://for-medic.info/2010/07/sredstva_dlya_devitalizacii_pulpy_zuba/
http://stomat.org/hirurgicheskie-metody-lecheniya-pulpita.html
http://stom4you.ru/lechenie-pulpita.html
http://studfile.net/preview/5792301/page:37/
http://pcvoice.ru/raznoe/drenazh-desne