Коронально-апикальные методы Степ Даун (Step Down), Краун Даун (Crown Down) для обработки каналов

Коронально-апикальные методы для обработки корневых каналов

Развитие стоматологии позволяет сегодня проводить множество сложнейших операций и сохранять зубы пациентов даже с запущенными проблемами.

Значительная часть процедур требует дополнительного оборудования, но главное — это мастерство врача стоматолога.

Коронарно-апикальные методы – одни из первых, изучаемых в курсе стоматологии.

Суть технологии

Коронально-апикальные методы используются для придания ширины и доступности корневому каналу зуба в направлении к апикальному отверстию при помощи инструментов, имеющих различные размерные показатели.

При этом изначально обрабатываться основание корневого канала и промежуточная треть, после — оценивается рабочая длина и начинается работа с внутренней зоной.

Длина рабочей поверхности рассчитывается не в начале вмешательства, а после полного обеспечения доступа к последней трети зубного канала, плавно уменьшая размеры используемых приборов. Этот метод считается более щадящим и эффективным, но и более трудоемким, поскольку специалисту приходится каждый раз определять длину канальца и рассчитывать инструмент в соответствии с уже сделанными отверстиями.

Современные методы обработки корневых каналов. Видео:

Преимущества

Активное использование этой группы методов объясняется рядом их преимуществ:

  • обеспечением отличного доступа к глубокой части;
  • снижением возможностей поражения тканей инфекцией внутри зуба за счет постепенного устранения поврежденного материала;
  • облегчением лекарственной обработки;
  • снижением рисков застревания инструмента во внутренней структуре зуба;
  • сокращением рисков опасности блокирования глубоких частей опилками дентина и мягкими тканями;
  • возможностью не сокращать «рабочую длину» выработки;
  • сохранением естественной формы каналов.

Есть у техники и недостатки, связанные с невозможностью сразу определить всю длину протяженности канала и степень его проходимости. В результате специалисту приходится затратить массу времени и усилий на обработку отвода, особенно по сравнению с апикально-коронарными методами обработки корневых каналов.

Показания

Описываемая группа методов рекомендуется к использованию при:

  • высоком уровне инфицирования структур, что может грозить попаданием распадающейся пульпы за верхушку;
  • удалении пломбы в корневых каналах;
  • применении автоматизированных никель-титановых профайлов или GT-файлов.

Технология Step Down

Технология «Степ Даун» предполагает создание рабочего канала конусовидной формы, которая наиболее удачна для работы с апикальной констрикцией и пломбированием просветов.

Методика ее включает следующие этапы:

  1. Установление рабочей длины обрабатываемого канала. Она осуществляется с помощью диагностической рентгенограммы с отсутствием инструментов, по снимку можно определить количество и протяженность корневых канальцев, а также уровень их кривизны.
  2. Увеличение размеров устья. Оно проходит с помощью К-файлов различных размеров. В начале процедуры используются К-файлы №8 и №10 в зависимости от размеров повреждения. Они проникают почти на всю глубину, не доходя 4-5 миллиметров до конца отверстия или до места его искривления. Расширение производится вручную с помощью Н-файлов или К-файлов начиная с более тонкого инструмента и двигаясь в сторону большего. Стандартный набор: №15, затем №20, №25, №30 и так далее. При этом диаметр отверстия постепенно расширяется и становится более доступным для обработки. Расширение не доходит до апикального канала около 5 миллиметров. После этого в дело вступает машинная техника, которой с помощью боров Gates Glidden формируется устье. Здесь также соблюдается принцип плавного перехода от меньшего к большему.
  3. Нахождение рабочей длины зубного канальца. Для начала проходится пасфиндером или К-римером на всей протяженности. Затем снова производится измерительная рентгенограмма, показывающая длину проделанного канала и степень его расширения.
  4. Очистка апикальной зоны, для нее используется техника Step-back с последовательным уменьшением ее размеров до минимального – №25. Нижняя часть отверстия становится формой конуса, в котором имеется апикальный упор в районе естественной верхушки.
  5. Если рабочая поверхность достигается легко, не рекомендуется применять опиливающие движения. При этом движение основного апикального файла нужно повторять многократно до достижения полного просвета. Это предотвратит закупорку. Плавный переход на границе внутренней и промежуточной трети отверстия обеспечит хорошую проходимость и легкое пломбирование зуба с полным проникновением частиц в каналы. Иначе могут возникнуть пустоты, которые в дальнейшем приведут к повторной обработке зуба.

Применение данной методики позволяет качественно очистить и расширить корневой канал. В технологии используются никелетитановые профайлы, обладающие высокой прочностью и химической стойкостью, за счет чего они дают возможность сформировать гладкий корневой канал без зазубрин и ступенек. Вероятность развития осложнений в данной методике крайне мала, поскольку все пораженные частицы удаляются сразу и не могут попасть глубже в просвет.

Технология Crown Down

Данная техника предполагает движение к десне от коронки, когда размер инструментов плавно уменьшается, а содержимое зубных корней убирается частями. То же касается и пристеночного дентина, который удаляют с помощью тонких частей инструмента, предотвращая возможность перелома или переклинивания инструмента.

Техника Crown Down используется в ситуациях, когда необходимо сделать расширение устья воронкообразным, чаще применяется на труднопроходимых стримерах, а также с целью лечения обострения хронического верхушечного периодонтита, при котором произошло инфицирование, которое необходимо ограничить, предупредив проталкивание пораженных тканей за апикальное отверстие.

Она позволяет сохранить естественную форму канала и его направление без повреждения здоровых тканей.

Эндодонтия. Техника Crown-Down за 3 минуты. Видео:

В данной технике могут использоваться инструменты:

  • Gates Glidden;
  • Profile серии 04;
  • K -File;
  • GT-Rotary.

Первый метод включает в себя этапы:

  • нахождение устья протока с помощью K-File или Pathfinder;
  • расширение прохода при помощи Gates Glidden №5 и №6;
  • продвижение на пару миллиметров ниже устья тем же инструментом, но №4;
  • продвижение еще на 2 миллиметра дальше Gates Glidden №3;
  • внедрение Gates Glidden №2 для манипуляций с каналом на половину от двух третей его длины;
  • использование рентгена для обнаружения рабочей длины просвета;
  • манипуляции с верхушечной зоной файлами вручную.

Методика «Краун даун», в которой применяется Profiles, осуществляется сходным образом:

  • обнаруживается устье корневого прохода с применением Pathfinder, K-File;
  • устьевая зона расширяется до большего размера с применением Profile №40;
  • определяется протяженность отверстия, подходящая для работы и инициальный файл, который должен обладать меньшим размером на 2-3 номера, чем первоначальный профайл, он проникает до половины длины отверстия;
  • канал отделывается профайлом больше на размер для расширения;
  • средняя треть отвода подготавливается для дальнейших манипуляций с помощью профайла, имеющего диаметр меньше первого на длину до трех четвертей;
  • внутренняя часть отверстия чистится профайлом еще меньшего размера;
  • последние 1-2 миллиметра прохода обрабатываются вручную.

Из-за трудоемкости Краун-метода его применяют с использованием машинных инструментов, несколько облегчающих работу стоматолога. При этом проход расширяется до такой степени, чтобы стала доступна его обработка медикаментами и качественная пломбировка.

При этом существует риск излишнего расширения и снижения механической прочности тканей зуба. Определить уровень погружения инструмента должен специалист, помочь ему в этом могут рентгеновские методики.

Использование современных технологий обработки зубных каналов позволяет надолго продлить жизнь зубам и сохранить их целостность. Своевременные посещения стоматолога помогают следить за состоянием ротовой полости и вовремя принимать меры, не допуская глубокого проникновения инфекции в корни.

4.Crown Down – методика (шаг вперёд или от коронки вниз)

Методика расширения канала от коронки вниз предложена в 1985 г. [Roane J. В. et al., 1985]. Основной принцип метода заключается в том, что вначале обрабатывают коронковую часть корневого канала, постепенно достигая апикальной части. Применяется для обработки искривленных каналов. Расширение проводят с использованием эндодонтического наконечника с последовательной сменой внутриканального инструментария. Разработке методики способствовало появление более гибкого инструментария с неагрессивной верхушкой. Обычно начинают с инструмента 025 или 030, который вводят в корневой канал примерно на 1/2 длины, что соответствует прямому участку канала. Затем профайлами следующих размеров (035-045) завершают обработку коронковой части. В процессе увеличения диаметра инструмента содержимое каналов удаляют, промывая его из эндодонтического шприца раствором натрия гипохлорита и др. Кроме того, при обработке в канал вводят препараты ЭДТА. На прямом участке коронковой части канала можно использовать соответствующего диаметра Gates Glidden или Orifice Shapers. После этого профайлом 025 обрабатывают канал на 3/4. На этом этапе рекомендуется сделать рентгеновский снимок для выяснения направления расширения корневого канала. После этого, заменив размер профайла на меньший (020), доходят до физиологической верхушки и измеряют длину зуба в миллиметрах, проверяя ее апекслокатором. Затем, последовательно увеличивая диаметр инструмента, расширяют канал до требуемого размера (рис. 6-9).

Выравнивают стенки канала Н-файлами, что позволяет сохранить созданную во время расширения корневого канала форму с гладкими стенками. При этом используются файлы различных размеров: в верхушечной части — 020-025, в основной — в зависимости от диаметра корневого канала. В процессе работы дентинные опилки удаляют из канала 3-3,5 % раствором натрия гипохлорита или 3 % раствором перекиси водорода.

Рис. Расширение корневого канала по методике Crown Down с использованием 2 % К-файлов (схема).

Эта методика имеет следующие преимущества.

1. Обеспечивается лучший доступ к апикальной части корневого канала.

2. Производится раннее удаление микроорганизмов, находящихся в большом количестве в верхней трети канала, что уменьшает возможность проталкивания микроорганизмов за верхушку.

3. Устраняются помехи при обработке апикальной части канала благодаря раннему расширению коронковои части.

4. Обеспечивается лучшее промывание канала за счет расширения его коронковои части и придания ему конусообразной формы.

Следует отметить, что данная методика более сложная, и применять ее следует врачу, получившему определенный опыт эндодонтического лечения [Брезино Б., 1999].

В настоящее время, в связи с появлением инструментов Майлифер-профайл, методика Crown Down претерпела изменения. Она проводится по следующей схеме.

1. Препарирование коронковои части канала до первого изгиба Орифис шейперс № 4 (07/40) и № 3 (06/40). (В зависимости от диаметра канала возможен меньший размер.) Центральная часть канала обрабатывается профайлами 06/30, 06/25 и профайлами 04/30, 04/025.

2. Точное определение рабочей длины с использованием К-файла 015, 020.

3. Препарирование апикальной части профайлом 04/025, 04/ 030. Возможна обработка ручным К-файлом размером соответственно диаметру канала.

а – препарирование коронковои и центральной части канала;

б – препарирование апикальной части канала.

4. Завершение препарирования профайлом 06/025 на всю рабочую длину (рис. 6-10).

Рис. Расширение корневого канала по методике Crown Down с использованием профайлов (схема):

Методика « Crown Down » (от коронки вниз)

Техника «Сrown Down» предусматривает поэтапную обработку канала от устья к апексу

Используют инструменты от большего размера к меньшему, удаление содержимого корневого канала проводят от устья к апексу. Пристеночный дентин при этом удаляется только апикальной частью инструмента, что снижает риск заклинивания и перелома инструмента.

Эта техника применяется, когда принципиально важно создать выраженное воронкообразное расширение устья канала (например, при подготовке канала к пломбированию обтуратором «Thermafil»). Метод эффективен в труднопроходимых каналах. Методику можно выполнять с использоваием «Gates Glidden» и «K -File», либо при помощи «Profile» серии 04 и «GT-Rotary».

Методика « Crown Down » с использованием « Gates Glidden »

Основные этапы (рис.115):

1. Обнаружение устья корневого канала ручным «K-File» или «Pathfinder».

2. Расширение устья канала – проводится с помощью «Gates Glidden» большего размера (№6,5).

3. Разработка на 2-3 мм ниже уровня устья «Gates Glidden» №4.

4. Разработка на 2-3 мм ниже уровня устья «Gates Glidden» размером № 3.

5. Обработка канала «Gates Glidden» № 2 на протяжении от ½ до 2 /3 корневого канала. Определение рабочей длины канала рентгенологическим методом.

6. Разработка верхушечной части канала вручную файлами.

Рис. 115. Этапы разработки корневого канала методом «Crown Down» с использованием Gates Gliddens:

2. Gates Glidden №6,5;

3. Gates Glidden №4;

4. Gates Glidden №3;

5. Gates Glidden №2;

6. Обработка оставшейся 1/3 канала файлами.

Методика «Crown Down» с применением «Profiles»

С помощью нескольких последовательно уменьшающихся в диаметре инструментов «Profiles» по направлению к верхушечному отверстию создается воронкообразная форма канала.

Основные этапы метода:

1. Обнаружение устья корневого канала с помощью «Pathfinder», «K-File».

2. Расширение устьевой части корневого канала «Profile» большого размера, например, №40.

3. Определение инициального файла и рабочей длины канала. Первый «Профайл» должен быть больше инициального файла на 2 размера. Разработка подобранным «Профайлом» ½ длины канала. Например, инициальный файл – №15, первый профайл – №25. Профайл №25 необходимо ввести на ½ длины канала.

4. Использование «Профайла» на размер больше первого (в данном примере – это профайл №30) на ту же длину. На этом этапе заканчивается подготовка устьевой части канала.

5. Подготовка средней трети канала. Проводится «Профайлом» на один размер меньше первого «Профайла» (в данном примере – №20). Канал разрабатывается на 2/3 – 3/4 длины.

6. Обработка апикальной части канала «Профайлом» еще на размер меньше предыдущего (в данном примере – №15). Последние 1-2 мм до апекса машинным способом не обрабатываются.

7. Обработка оставшихся 1-2 мм у апекса ручными инструментами.

Ошибки и осложнения, возникающие в процессе инструментальной обработки корневых каналов

В процессе эндодонтического лечения возможно возникновение ряда осложнений:

1. Блокада просвета канала дентинными опилками или мягкими тканями

Причинами этого осложнения наиболее часто являются несоблюдение правила возврата к мастер-файлу для контроля проходимости канала на всем протяжении, неполное удаление пульпы, недостаточная ирригация (промывание) канала в процессе инструментальной обработки.

Для предупреждения этого осложнения необходимо строго соблюдать правила и этапы инструментальной обработки канала, обильно промывать канал после применения каждого эндодонтического инструмента.

2. Образование апикального расширения или уступа (« Zipping »)

Причиной чаще всего является использование при работе в искривленном канале толстого, негибкого файла, не изогнутого предварительно по форме канала.

Для предупреждения осложнения необходимо предварительно изгибать инструмент в соответствии с кривизной канала; при расширении канала файлом следует совершать пилящие, а не вращательные движения. Снизить риск позволяет так же работа инструментами с неагрессивной верхушкой (batt-tip).

3. Апикальная перфорация стенки корневого канала

Причинами могут быть:

– попытки пройти канал с приложением значительного усилия при блокировании просвета дентинными опилками;

– использование инструментов с агрессивной верхушкой;

– использование машинных инструментов при обработке искривленных каналов.

Предупредить осложнение можно, соблюдая ряд правил:

– перед введением в канал изгибать инструмент в соответствии с кривизной канала;

– при расширении канала файлами следует совершать пилящие движения, количество вращательных движений должно быть минимальным;

– предпочтение отдавать инструментам с неагрессивной верхушкой.

4. Избыточное продольное расширение канала в средней трети на внутренней кривизне корня (« Stripping »)

Причинами этого осложнения, как правило, является недооценка кривизны канала и работа в искривленном канале недостаточно изогнутыми инструментами.

Для предупреждения осложнения следует изгибать файлы в соответствии с кривизной канала, а также использование безопасных буравов (Safeti Hedstroem) и гибких файлов. Следует избегать избыточного расширения узких, искривленных каналов: их рекомендуется расширять не больше, чем на 2-4 номера от первоначальной ширины.

5. Продольная перфорация стенки корневого канала

Продольная перфорация стенки корневого канала является крайним вариантом предыдущего осложнения.

Для предупреждения этого осложнения те же приемы, что и при предыдущем осложнении.

6. Чрезмерное расширение («разрыв») апикального отверстия

При этом осложнении сформировать апикальный упор не представляется возможным.

Причины чрезмерного расширения верхушечного отверстия различны:

– это происходит при неправильном определении рабочей длины;

– при применении апикально-корональных методов, когда сначала определяется рабочая длина, а затем производится расширение канала, возможна «потеря рабочей длины». Это происходит за счет выпрямления изогнутого канала в процессе инструментальной обработки. В результате этого рабочая длина может уменьшаться на 0,5-2 мм;

– неправильная техника обработки апикальной части канала;

– резорбция верхушки корня при периодонтите;

– может быть произведено с лечебной целью, чтобы дать отток экссудату.

Для предупреждения осложнения необходимо соблюдение в процессе эндодонтического лечения правил:

– точное определение рабочей длины и ее коррекция в процессе выпрямления корневого канала;

– строгое соблюдение методики обработки апикальной части канала;

– аккуратная, без излишнего апикального давления, работа в области верхушечного отверстия;

– применение в сомнительных случаях коронально-апикальных методов обработки корневых каналов.

При данном осложнении нужно сделать попытку создать «искусственное апикальное сужение». Для этого канал обрабатывают на уточненную рабочую длину инструментом на два номера большим, чем инструмент, которым была неправильно обработана апикальная часть.

7. Отлом инструмента в канале

Отлом инструмента в канале является одним из самых неприятных и для врача и для пациента осложнений. Оставление в канале отломка инструмента резко ухудшает прогноз эндодонтического лечения, иногда является причиной удаления зуба.

Причинами отлома инструмента чаще всего бывают:

– приложение избыточной силы при работе с инструментами;

– несоблюдение рекомендуемых углов поворота инструмента в канале;

– работа деформированными, раскрученными инструментами;

– неправильное проведение методики инструментальной обработки канала.

Профилактика заключается в выполнении ряда правил:

– осторожная работа с соблюдением правил и последовательности применения инструментов;

– соблюдение максимальных углов поворота инструментов в канале: К-римеры – 180º (360º), К-файлы – 90º. При узких, искривленных каналах угол поворота рекомендуется уменьшать. Н- файлы вращать в канале нельзя;

– обязательное использование гелей для расширения корневых каналов;

– своевременная выбраковка эндодонтических инструментов: деформация инструмента, развернутые инструменты, инструменты с поврежденной режущей кромкой, тупое лезвие рабочей части (блеск режущей кромки); пульпэкстракторы и инструменты размером меньше № 10 по JSO являются одноразовыми и после однократного использования должны выбраковываться.

Дата добавления: 2018-09-23 ; просмотров: 718 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Коронально-апикальные методы Степ Даун (Step Down), Краун Даун (Crown Down) для обработки каналов

Коронально-апикальные методы предусматривают обработку и расширение корневого канала от устья к апикальному отверстию, применяя при этом инструменты от большего размера к меньшему.

При применении этих методов сначала препарируются устьевая и средняя треть корневого канала. Затем определяется рабочая длина. Только после этого обрабатывается апикальная часть канала и создается апикальный упор.

Коронально-апикальные методы показаны:

во-первых, при значительной инфицированное™ содержимого корневого канала, когда существует риск проталкивания распада пульпы за верхушку;

во-вторых, при использовании машинных способов расширения канала, например, когда прямой капал расширяется Pesso-римсрами;

в-третьих, при работе машинными никель-штановыми инструментами — профайлами, GT-файлами, иротейперами и т.д.;

в-четвертых, при распломбировании корневых каналов.

Преимущества коронально-апикальных методов:

1. Обеспечивается хороший доступ к апикальной части капала.

2. Уменьшается риск инфицирования периапикальных тканей за счет поэтапного удаление распада из канала.

3. Облегчается проведение медикаментозной обработки каналов.

4. Снижается риск заклинивания инструмента в апикальной части капала.

5. Снижается риск блокирования апикальной части мягкими тканями и дептииными опилками.

6. Снижается риск «потери рабочей длины».

7. Сохраняется анатомическая форма катит.

Недостаток — в начале работы нельзя точно определить проходимость и рабочую длину капала, что, па наш взгляд, создает врачу-стоматологу определенный психологический дискомфорт.

ТЕХНИКА «STEP DOWN» («ШАГ ВНИЗ»)

Эта техника, также как и «Step-back», предусматривает придание каналу в процессе механической обработки конусовидной формы, удобной для быстрого, эффективного и технологичного пломбирования.

Механическая обработка канала в соответствии с техникой «Step Down» производится следующим образом (см. рис. 455).

Первый этап — предварительная оценка рабочей длины корневого канала.

При данной технологии инструмент в начале обработки до верхушки не вводится. Сначала делается диагностическая рентгенограмма без инструментов в канале. Оценивается количество корневых каналов, степень их кривизны, определяется примерная (ориентировочная) длина.

Второй этап — расширение устья, формирование устьевой и средней частей корневого канала, создание доступа к апикальной трети канала.

Начинается этот этап с введения в канал гонкого К-файла (№08 или №10 по ISO), не доходя до апикального отверстия на 4—5 мм или до начала искривления канала (рис. 455, а).

Затем пройденную часть канала расширяют ручными инструментами — К-файлами или Н-файлами — начиная с меньшего размера и постепенно переходя к большим: №15 -> №20 -> №25 №30 и т.д. (рис. 455, б, в, г, д). Таким образом, постепенно увеличивая диаметр файлов, обрабатывают канал на 2/3 длины, т.е. не доходя до апикального отверстия примерно на 5 мм. Проходимость корневого канала постоянно контролируется тонкими инструментами.

В заключение, борами «Сkites (Hidden» производится формирование устьевой части канала. В этом случае обработку проводят, начиная от инструмента меньшего размера и постепенно переходя к большему (см. рис. 455, е, ж, з). При этом «Gates Glid- den» №3 рекомендуется вводить в устье канала всего на 1-2 мм.

Третий этап — прохождение апикальной части канала и определение рабочей длины.

На данном этапе апикальная часть канала проходится до верхушки тонким К-римером или пасфиндером (рис. 455, и).

Производится «измерительная» рентгенограмма и определяется рабочая длина.

Четвертый этап — инструментальная обработка апикальной части корневого канала, формирование апикального упора.

На данном этапе производится обработка апикальной части канала К-файлами увеличивающихся размеров на рабочую длину, как при проведении стандартной техники (см. рис. 455, к, л, м, н). Расширение канала производят не меньше, чем до №25 по ISO. При этом апикальной части канала придается конусообразная форма с апикальным упором в области физиологической верхушки.

Пятый этап — заключительное выравнивание стенок канала.

На этом этапе стенки корневого канала по всей длине выравниваются хедстрем-файлом на размер меньше К-файла, которым было закончено формирование апикальной части (см. рис. 455, о).

ТЕХНИКА «CROWN DOWN» (ОТ КОРОНКИ ВНИЗ)

Техника «Crown Down» предусматривает поэтапную обработку канала от устья к верхушке с последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему. Пристеночный дентин при этом удаляется только апикальной частью инструмента, что улучшает тактильный контроль и снижает риск заклинивания и перелома инструмента.

Механическая обработка канала в соответствии с техникой «Crown Down» производится следующим образом (рис. 456).

Первый этап — введение в корневой канал К-файла №35 на глубину 16мм.

Сначала в корневой канал пытаются ввести на глубину 16 мм К-файл №35 по ISO (рис. 456, а).

Если ввести этот файл на такую глубину не удается, делают рентгеновский снимок зуба с введенным в канал инструментом. Цель этой операции — выяснить, что явилось причиной застревания инструмента: искривление корневого канала или сужение его просвета.

Если причина — сужение корневого канала, то его расширяют более тонкими К-файлами на глубину 16 мм до тех пор, пока на 16 мм не будет введен К-файл №35 (рис. 456, б, в, г, д, е).

Если причина застревания К-файла №35 — искривление корневого канала, то канал обрабатывается до участка искривления.

Если К-файл удалось сразу ввести в канал на 16 мм или более, производится механическая обработка этой части канала.

Второй этап — определение «временной рабочей длины».

С этой целью делается «измерительная» рентгенограмма с К-файлом в канале, недоведенным до физиологической верхушки примерно на Змм. Рассчитывается длина канала. Показатель, полученный при анализе такой рентгенограммы, называется «временной рабочей длиной».

Для определения «временной рабочей длины» можно использовать и диагностическую рентгенограмму, если она делалась на первом этапе инструментальной обработки канала.

Третий этап — прохождение апикальной части канала на «временную рабочую длину».

Начинают проведение этого этапа с введения в канал до упора К-файла №35. Затем осторожно, без апикального нажима им делают два полных оборота по часовой стрелке и выводят инструмент из канала (рис. 456, ж). Далее берут К-файл №30, вводят в канал до упора и осторожно без нажима вращают по часовой стрелке до максимального продвижения в апикальном направлении (до заклинивания) и извлекают из канала (рис. 456, з). Затем аналогичную операцию проводят К-файлом №25, затем — №20 и т.д. до достижения «временной рабочей длины» (в нашем случае — до №25 (рис. 456, и)).

Четвертый этап — определение «окончательной рабочей длины».

Делается «измерительная» рентгенограмма с эндодоптическим инструментом, введенным в канал на «временную рабочую длину». Определяется «окончательная рабочая длина».

Пятый этап — расширение корневого канала.

Начинают проведение этого этапа с введения в капал до упора К-файла №40, затем без апикального нажима, избегая заклинивания инструмента, делают два полных оборота по часовой стрелке и выводят файл из канала (рис. 456, к). Далее берут К-файл №35, вводят в канал до упора и вращают без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения инструмента в апикальном направлении и извлекают из капала (рис. 456, л). Затем аналогичную операцию проводят К-файлом №30, затем — №25, №20, №15 и т.д. до достижения «окончательной рабочей длины» (в нашем случае — до №30 (рис. 456, м)).

После этого повторяют ге же манипуляции, начиная К-файла №45 (рис. 456, н, о, п), затем — с №50 (рис. 456, р, с, г). Каждый раз стремятся к более глубокому проникновению файлов.

Механическую обработку канала продолжают до тех пор, пока апикальная часть его пе будет расширена до желаемого диаметра, но пе меньше, чем до №25 (в нашем случае — до №40 (рис. 456, т)).

Использование техники «Crown Down» позволяет сохранить первоначальную форму и направление канала, однако, этот метод довольно трудоемок. По лому наиболее часто его применяют при расширении корневых каналов вращающимися никель-титановыми инструментами: профайлами, GT-файлами, протейперами и т.д. При этом сначала для расширения устьевой части канала применяют файлы большой конусности, а по мере приближения к верхушке корня конусность файлов уменьшают (см. рис. 457).

В заключение хотим остановиться еще на одном вопросе: «До какого диамегра следует расширять корневой канал?», ведь диаметр, соответствующий №25 по ISO, является минимальным, который обеспечивает лишь более или менее приемлемые условия для пломбирования канала, при этом, однако, не учитывается ни толщина корня, ни возможность эффективного проведения медикаментозной обработки, ни степень искривления канала.

K.Kerekes и L.Tronstad (1977) на основании серии исследований предложили правила, касающиеся рекомендуемых размеров механического расширения апикальной части канала (см. табл. 61).

По нашему мнению, в каждой конкретной клинической ситуации степень расширения корневого канала следует определять индивидуально. С одной стороны, канал должен быть расширен достаточно, чтобы максимально удалить пораженный пристеночный дентин, произвести полноценную медикаментозную обработку и надежно запломбировать канал. С другой стороны, избыточное расширение канала может привести к боковой перфорации, ослаблению механической прочности, трещине или перелому корня. В то же время следует помнить, что механическая обработка канала должна производиться обязательно, независимо от диагноза: и при лечении пульпита, и при лечении периодонтита, и при депульпировании интактного зуба по ортопедическим показаниям.

Основным критерием достаточности механической обработки корневого канала следует считать появление в процессе инструментальной обработки тактильного ощущения плотного дентина и появление белых дентинных опилок.

Таблица 6 J

Рекомендуемые размеры механического расширения апикальной части канала (Kerekes К., Tronstad L., 1977)

Зубы верхней челюсти

Рекомендуемое расширение апикальной части канала

Препарирование каналов от коронки к апексу. (Методика “Crown down”)

(Методика “Crowndown“)

Техника «crowndown» имеет ряд преимуществ:

1.Удаление распада пульпы и некротически измененного дентина из корневого канала происходит последовательно в направлении от коронки к апексу, что позволяет предотвратить проталкивание инфицированных тканей за пределы канала и является наиболее актуальным при лечении хронических периодонтитов.

2.Обеспечивает более свободный доступ к апикальной области, что существенно влияет на безопасность апикального препарирования.

3.Обеспечивает более точное определение рабочей длины канала, так как позволяет предварительно устранить кривизну корневого канала.

4.Раннее удаление всех нависающих краев, неровностей и наплывов на стенках корневого канала, которые формируются за счет отложения вторичного дентина.

5.Формирование конусовидной формы канала от коронки к апексу, позволяющее более легкое внесение ирригирующих растворов, что приводит к лучшему растворению и элиминации некротически измененных тканей.

6.Более свободное апикальное перемещение инструментов в канале.

7.Более полное удаление смазанного слоя дентина из-за лучшего контакта с хеляционными агентами.

8.Улучшенная дезинфекция недоступных для инструментальной обработки участков системы корневых каналов.

Техника от коронки – вниз (“Crown – down”) имеет целью снять проблемы проталкивания содержимого канала, которые возникают при step-bock технике препарирования, и при этой технике также создается равномерное расширение канала с наиболее узким диаметром у апикального отверстия.

В этот метод включают раннюю обработку канала борами типа Gates-Glidden. При этом повышается эффективность удаления содержимого канала, и дентин снимается от входа в канал до апекса с использованием файлов от большого к меньшему, по методике прямо противоположной технике step-back.

Основные шаги, общие для всех модификаций «Crown-down», включая применение вращающихся никель-титановых инструментов, таких как профайлы, тейперы, шейперы, протейперы включают:

1.Раскрытие устьев корневых каналов, которое осуществляется Gates-Glidden борами №№2, 3, 4 или орифис-шейперами, сочетая с ирригацией канала.

2.Инструментальная обработка коронковой трети канала, используя инструменты от большего размера к меньшему. Использование последующего размера инструмента после того, как предыдущий встречает сопротивление при апикальном проталкивании.

3.Исследование проходимости канала при помощи инструментов малых размеров (№№ 10, 15) без введения инструмента в апикальную треть канала.

4.Инструментальная обработка средней трети канала, используя инструменты от большего размера к меньшему, при этом первичный размер фала для средней трети канала равен финальному файлу коронковой части канала.

5.После создания прямого доступа к апикальной трети канала, определяется рабочая длина канала, в соответствии с состоянием апикальной констрикции.

6.Введение файлов от большего к меньшему в корневой канал в направлении апекса до тех пор, пока файл не встретит сопротивления.

7.Установить окончательный размер апикального препарирования и завершить полное препарирование корневого канала до достижения желаемой формы.

Поскольку препарирование апикальной части канала методом “crowndown” является затруднительным, Fava (1983) предложил комбинацию техник “шаг вниз” (“Crown – down”) и “шаг назад” (“step-back”) и назвал ее техникой двойного расширения.

Пульповую камеру промывают гипохлоритом натрия, а затем на 1/3 длины канала вводят файл размерами 15 или 20 и извлекают его. После этого проводят промывание канала. Затем в канал на ту же глубину вводят файл большого (80) размера без давления и обрабатывают стенки канала. Инструмент извлекают и канал промывают. Эту процедуру повторяют с введением файла более малого размера на большую длину (на 1 мм или больше). Эту последовательность повторяют до прохождения коронковой и средней трети канала с постоянным промыванием. Файлы размером 15 или 20 осторожно вводят на полную рабочую длину и настоящая (истинная) рабочая длина подтверждается рентгенологически. Затем следующий инструмент вводят на полную рабочую длину и препарируют канал. А после этого следует первый этап техники step- back.

Ультразвуковые эндодонтические инструменты

“Звуковая” обработка. Измерительные инструменты и фиксаторы. Инструменты для удаления сломанных инструментов.

Коронально-апикальные методы Степ Даун (Step Down), Краун Даун (Crown Down) для обработки корневых каналов

Суть технологии

Коронально-апикальные методы используются для придания ширины и доступности корневому каналу зуба в направлении к апикальному отверстию при помощи инструментов, имеющих различные размерные показатели.

При этом изначально обрабатываться основание корневого канала и промежуточная треть, после — оценивается рабочая длина и начинается работа с внутренней зоной.

Длина рабочей поверхности рассчитывается не в начале вмешательства, а после полного обеспечения доступа к последней трети зубного канала, плавно уменьшая размеры используемых приборов. Этот метод считается более щадящим и эффективным, но и более трудоемким, поскольку специалисту приходится каждый раз определять длину канальца и рассчитывать инструмент в соответствии с уже сделанными отверстиями.

Современные методы обработки корневых каналов. Видео:

Техника Step back (шаг назад)

Технику Step back считают базовой при изучении искусства эндодонтии. Она, являясь самой популярной, проста в освоении и исполнении.

1 этап – прохождение корневого канала и определение его рабочей длины

Прохождение корневого канала выполняют К-римерами. После прохождения канала до верхушечного отверстия, устанавливают рабочую длину при помощи прицельной Rh-граммы с введенным инструментом в корневой канал. Установленную рабочую длину фиксируют стоппером.

2 этап – формирование апикального упора

Целью этого этапа является создание апикального упора для последующего штифта гуттаперчи и эндогерметика для предупреждения выхода за апикальное отверстие в ткани периодонта.

Начинаем этот этап с обработки корневого канала К-файлом того же номера, которым удалось пройти до апикального отверстия и с которым почувствовали заклинивает в области верхушки. Инструмент вводят в корневой канал, обрабатывают его пилящими движениями -вниз. После этого канал промывают раствором антисептика. Далее используют инструмент следующего номера с такой же установленной стоппером длиной. Повторяют механическую и медикаментозную обработку канала. Используют инструменты на 3-4 номера больше, чем изначальный (но не менее № 25 – для адекватного препарирования и промывания канала) Последний инструмент называется Master file. После этих манипуляций корневой канал получает коническую форму, что соответствует конусности инструментария и стандартных штифтов из гуттаперчи.

3 этап – обработка апикальной трети корневого канала

Продолжают обработку канала инструментом следующего номера, но длину уменьшают на 1 мм. Следующий инструмент будет на 2 мм меньше, потом на 3 мм меньше и так далее. Между инструментами каждый раз возвращаемся к Master file для сглаживания ступенек в апикальной трети. Не забываем про антисептическую обработку канала между всеми инструментами.

4 этап – формирование средней и верхней третей корневого канала

Цель – создание воронкообразной формы устья канала для последующего адекватного промывания антисептиком и пломбирования.

Рекомендуется использовать Gates Glidden последовательно от 1 номера к 3. Им работаем в прямолинейной части канала. Заканчивают этот этап прохождением Master file всей длины канала.

5 этап – финальное выравнивание стенок канала

Для придания окончательной конусной формы каналу проходят и сглаживают его стенки при помощи Master file.

Помимо апикально-корональных методов, к которым относят стандартную методику (препарирование канала К-римерами от меньшего размера к большему) и методику «шаг назад», существуют коронально-апикальные методы, включающие в себя Step Down и Crown Down.

Отличие их в том, что сначала начинают с препарирования верхней и средней трети канала, затем определяют рабочую длину и в самом конце формируют апикальный упор.

Преимущество коронально-апикальных методов состоит в упрощении антисептической обработки канала, облегчении доступа к апикальной трети канала, профилактика заклинивания инструмента и создания дентинной пробки в нижней трети канала, профилактика проталкивания инфицированных тканей за верхушку, сохраняется анатомическая форма канала и нет «потери рабочей длины». Недостатком является сложность в определении рабочей длины и проходимости корневого канала.

Преимущества

Активное использование этой группы методов объясняется рядом их преимуществ:

  • обеспечением отличного доступа к глубокой части;
  • снижением возможностей поражения тканей инфекцией внутри зуба за счет постепенного устранения поврежденного материала;
  • облегчением лекарственной обработки;
  • снижением рисков застревания инструмента во внутренней структуре зуба;
  • сокращением рисков опасности блокирования глубоких частей опилками дентина и мягкими тканями;
  • возможностью не сокращать «рабочую длину» выработки;
  • сохранением естественной формы каналов.

Есть у техники и недостатки, связанные с невозможностью сразу определить всю длину протяженности канала и степень его проходимости. В результате специалисту приходится затратить массу времени и усилий на обработку отвода, особенно по сравнению с апикально-коронарными методами обработки корневых каналов.

Техника Step Down

1 этап – предварительная оценка рабочей длины

Инструмент до верхушки не вводится. На рентгенограмме определяет количество корневых каналом, их кривизну и предположительную длину.

2 этап – расширение устья, формирования верхней и средней трети канала, создания доступа к апикальной трети

В корневой канал вводится тонкий К-файл (№ 8 или 10) на 4-5 мм или до начала кривизны. Начинается обработка этой части канала К или Н-файлами, не доходя, таким образом, до верхушки. Заканчивают этап с использования Gates Glidden от 1 до 3 номера, вводя его в канал всего на 1-2 мм.

3 этап – прохождение апикальной части и определение длины корневого канала

Проходят К-риммером до момента заклинивания и определяют рабочую длину как в технике «шаг назад.

4 этап – обработка апикальной трети инструментом и формирования апикального упора

Обработку проводят также, как и в технике Step back. Канал приобретает форму конуса.

5 этап – окончательное выравнивание стенок

Окончательное выравнивание проводят тем же инструментом, что и обработку апикальной трети канала.

Показания

Описываемая группа методов рекомендуется к использованию при:

  • высоком уровне инфицирования структур, что может грозить попаданием распадающейся пульпы за верхушку;
  • удалении пломбы в корневых каналах;
  • применении автоматизированных никель-титановых профайлов или GT-файлов.

Коронально-апикальные методы

Коронально-апикальные методы предусматривают обработку и расширение корневого канала от устья к апикальному отверстию, применяя при этом инструменты от большего размера к меньшему. При применении этих методов сначала препарируются устьевая и средняя треть корневого канала. Затем определяется рабочая длина. Только после этого обрабатывается апикальная часть канала и создается апикальный упор.

Коронально-апикальные методы показаны:

во-первых, при значительной инфицированности содержимого корневого канала, когда существует риск проталкивания распада пульпы за верхушку;

во-вторых, при использовании машинных способов расширения канала, например, когда прямой канал расширяется Pesso-римерами;

в-третьих, при работе машинными никель-титановыми профайлами или GT-файлами.

Преимущества коронально-апикальных методов:

  1. Обеспечивается хороший доступ к апикальной части канала.
  2. Уменьшается риск инфицирования периапикальных тканей за счет поэтапного удаление распада из канала.
  3. Облегчается проведение медикаментозной обработки каналов.
  4. Снижается риск заклинивания инструмента в апикальной части канала.
  5. Снижается риск блокирования апикальной части канала мягкими тканями и дентинными опилками.
  6. Снижается риск «потери рабочей длины».
  7. Сохраняется анатомическая форма канала.

Недостаток – в начале работы нельзя точно определить проходимость и рабочую длину канала, что создает врачу-стоматологу определенный психологический дискомфорт.

Техника «Step Down» («шаг вниз»)

Эта техника также как и «Step-back», предусматривает придание каналу в процессе механической обработки конусовидной формы для создания благоприятных условий для пломбирования.

Механическая обработка канала в соответствии с техникой “Step Down” производится следующим образом.

Первый этап – предварительная оценка рабочей длины корневого канала.

При данной технологии инструмент в начале обработки до верхушки не вводится. Сначала делается диагностическая рентгенограмма без инструментов в канале. Оценивается количество корневых каналов, степень их кривизны, определяется ориентировочная длина.

Второй этап – расширение устья, формирование устьевой и средней частей корневого канала, создание доступа к апикальной трети канала.

Начинается этот этап с введения в канал тонкого К-файла (№08 или № 10 по ISO), не доходя до апикального отверстия на 4-5 мм или до начала искривления канала.

Затем пройденную часть канала расширяют ручными инструментами – Н-файлами или К-файлами – начиная с меньшего размера и постепенно переходя к большим: №15 => №20 => №25 => №30 и т.д. Таким образом, постепенно увеличивая диаметр файла, обрабатывают канал, не доходя до апикального отверстия примерно на 5 мм. Проходимость корневого канала постоянно контролируется тонкими инструментами.

В заключение, борами «Gates Glidden» производится формирование устьевой части канала. В этом случае обработку проводят, начиная от инструмента меньшего размера и постепенно переходя к большему. При этом «Gates Glidden» №3 рекомендуется вводить в устье канала всего на 1-2 мм.

Третий этап – прохождение апикальной части канала и определение рабочей длины.

На данном этапе апикальная часть канала проходится до верхушки тонким К-римером или пасфиндером. Производится «измерительная» рентгенограмма и определяется рабочая длина.

Четвертый этап – инструментальная обработка апикальной части корневого канала, формирование апикального упора.

На этом этапе проводится обработка апикальной части канала техникой «Step-back». Расширение канала производят не меньше, чем до №25 по ISO. При этом апикальной части канала придаётся конусообразная форма с апикальным упором в области физиологической верхушки.

Пятый этап – заключительное выравнивание стенок канала.

На этом этапе производится выравнивание стенок канала по всей длине Хёдстрем-файлом, по размеру соответствующим файлу, которым производилось формирование апикальной части.

Техника «Crown Down» (от коронки вниз)

Техника «Crown Down» предусматривает поэтапную обработку канала от устья к верхушке с последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему. Пристеночный дентин при этом удаляется только апикальной частью инструмента, что улучшает тактильный контроль и снижает риск заклинивания и перелома инструмента.

Механическая обработка канала в соответствии с техникой «Crown Down» производится следующим образом.

Первый этап – введение в корневой канал К-файла №35 на глубину 16 мм.

Сначала в корневой канал пытаются ввести на глубину 16 мм К-файл №35 по ISO. Если ввести этот файл на такую глубину не удается, делают рентгеновский снимок зуба с введенным в канал инструментом. Цель этой операции – выяснить, что явилось причиной застревания инструмента: искривление корневого канала или сужение его просвета.

Если причина – сужение корневого канала, то его расширяют более тонкими К-файлами на глубину 16 мм до тех пор, пока на 16 мм не будет введен К-файл №35.

Если причина застревания К-файла №35 – искривление корневого канала, то канал обрабатывается до участка искривления.

Если К-файл удалось сразу ввести в канал на 16 мм или более, производится механическая обработка этой части канала.

Второй этап – определение «временной рабочей длины».

С этой целью делается «измерительная» рентгенограмма с К-файлом в канале, недоведенным до физиологической верхушки примерно на 3 мм. Рассчитывается длина канала. Показатель, порученный при анализе такой рентгенограммы, называется «временной рабочей длиной».

Для определения «временной рабочей длины» можно использовать и диагностическую рентгенограмму, если она делалась на первом этапе инструментальной обработки канала.

Третий этап – прохождение апикальной части канала на «временную рабочую длину».

Начинают проведение этого этапа с введения в канал до упора К-файла №35, затем без апикального нажима делают два полных оборота инструмента по часовой стрелке и выводят его из канала. Далее берут К-файл №30, вводят в канал до упора и вращают без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения в апикальном направлении и извлекают из канала. Затем аналогичную операцию проводят К-файлом №25, затем – №20 и т.д. до достижения “временной рабочей длины” (например – до №25).

Четвертый этап – определение «окончательной рабочей длины».

Делается «измерительная» рентгенограмма с эндодонтическим инструментом, введенным в канал на «временную рабочую длину». Определяется «окончательная рабочая длина».

Пятый этап – расширение корневого канала.

Начинают проведение этого этапа с введения в канал до упора К-файла №40, затем без апикального нажима делают два полных оборота по часовой стрелке и выводят файл из канала. Далее берут К-файл №35, вводят в канал до упора и вращают без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения инструмента в апикальном направлении и извлекают из канала. Затем аналогичную операцию проводят К-фай-лом №30, затем – №25, №20, №15 и т.д. до достижения рабочей длины (например – до №30).

После этого повторяют те же манипуляции, начиная К-файла №45, затем – с №50. Каждый раз стремятся к более глубокому проникновению файлов.

Механическую обработку канала продолжают до тех пор, пока апикальная часть его не будет расширена до желаемого диаметра, но не меньше, чем до №25 (например – до №40).

Использование техники «Crown Down» позволяет сохранить первоначальную форму и направление канала, однако, этот метод довольно трудоемок. Поэтому наиболее часто его применяют при расширении корневых каналов машинными инструментами: профайлами или GT-файлами.

Канал должен быть расширен достаточно, чтобы произвести полноценную медикаментозную обработку и надежно запломбировать его. С другой стороны, избыточное расширение канала может привести к боковой перфорации, ослаблению механической прочности и перелому корня. В то же время следует помнить, что механическая обработка канала должна производиться обязательно, независимо от диагноза: и при лечении пульпита, и при лечении периодонтита, и при депульпировании интактного зуба по ортопедическим показаниям. Основным критерием достаточности механической обработки корневого канала следует считать появление белых дентинных опилок.

Источники:
http://studfile.net/preview/1778763/page:7/
http://studopedia.net/8_70050_metodika--Crown-Down--ot-koronki-vniz.html
http://for-medic.info/2010/06/koronalno-apikalnye_metody/
http://stomat.org/preparirovanie-kanalov-ot-koronki-k-a.html
http://bolezn.info/stomatologiya/koronalno-apikalnye-metody-dlya-obrabotki-kornevyh-kanalov-dve-osnovnye-taktiki-obrabotki-kornevogo-kanala-step-back-crown-down.html
http://stom-portal.ru/terapiya/pulpit/metodika-instrumentalnoj-obrabotki-kornevykh-kanalov/koronalno-apikalnye-metody.html
http://dentazone.ru/hirurgiya/lechenie/koronoradikulyarnaya-separaciya.html

Ссылка на основную публикацию