Мандибулярная анестезия: техника проведения по Берше Дубову, Верлоцкому и другие методы

Что такое мандибулярная анестезия — показания и техника проведения с видео

Современная стоматология невозможна без обезболивания. Многие виды манипуляций требуют проведения анестезии. Таким способом достигается комфорт для пациента и удобство для деятельности врача.

Мандибулярная анестезия – это вид проводникового обезболивания на нижней челюсти. В результате блокируются язычный и нижнелуночковый нервы.

Техника выполнения не из простых. Для точного достижения эффективного и безопасного результата врачу необходимо четко представлять себе все анатомические ориентиры.

Где теряется чувствительность?

Зона обезболивания будет включать в себя:

  • зубы половины челюсти со стороны проведения анестезирующей процедуры;
  • костную ткань альвеол;
  • слизистую оболочку десен;
  • половинку губы;
  • кончик языка и подъязычную область;
  • кожу подбородной области.

Цели применения в стоматологической практике

К ситуациям, когда применение такого вида анестезии необходимо, относятся все манипуляции, которые могут вызывать болезненные ощущения, в случае лечения следующих заболеваний:

  • кариес;
  • лечение корневых каналов;
  • удаление зубов, в том числе ретинированных;
  • вскрытие гнойных очагов;
  • операция по удалению секвестров;
  • иссечение слизистого капюшона при прорезывании зубов;
  • удаление кисты зуба;
  • удаление опухолей и опухолеподобных образований в теле или ветви нижней челюсти;
  • шинирование челюстей при переломах.

Комплекс доступных техник

Различают внутриротовые и внеротовые способы проведения нижнечелюстной проводниковой анестезии. К первым относятся следующие виды:

  • пальпаторный метод;
  • аподактилный метод;
  • аподактильный метод в модификации А.Е. Верлоцкого.

Внеротовые методы проведения:

  • подскуловой способ анестезии в модификациях по Егорову, Уварову, Берше или Берше-Дубову;
  • поднижнечелюстная методика;
  • позадичелюстная методика.

Рассмотрим каждый способ отдельно с фото и видео-пояснениями.

Техника проведения пальпаторного метода

При этом способе врач сначала пальпирует будущее место укола, чтобы определить положение нижнечелюстного отверстия. В этой области происходит выход нерва из нижней челюсти.

Примерный срок наступления эффекта от инъекции составляет 10-15 минут. Длительность обезболивания зависит от количества введенного вещества и может составлять 2-3 часа.

  1. Пациент должен открыть рот насколько это возможно.
  2. После этого врач ставит указательный палец позади моляров. Одновременно с этим происходит ощупывание внутренней поверхности ветви нижней челюсти.
  3. Шприц располагается на втором премоляре с другой стороны.
  4. Игла входит в ткани на 1 см позади от указательного пальца и на 1 см выше зубов.
  5. Сначала инъекция производится на 1-1,5 см вглубь тканей. В результате первым будет обезболен язык. Объем выпускаемого анестетика примерно 0,2-0,3 мл.
  6. Далее игла вводится до кости.
  7. Если врач ее почувствовал, то он переводит шприц на резцы и углубляется еще на 2-2,5 см.
  8. Обязательно проведение аспирационной пробы, чтобы исключить травматизацию кровеносного сосуда. Если проба отрицательна, то вводят основной объем анестетика.
  9. В конце иглу аккуратно выводят из мягких тканей.

Если все прошло успешно, то у пациента разовьется ощущение онемения, покалывания и холода на соответствующей половине губы.

Зона обезболивания соответствует описанной выше.

Какие могут возникнуть осложнения?

Если игла вошла более медиально, чем нужно, то есть риск разрыва волокон крыловидной мышцы.

В случае повреждения кровеносного сосуда иглой есть возможность развития кровотечения с его последующей организацией в гематому. В дальнейшем к ней может присоединиться инфекция. Результатом будет воспалительный процесс, который нельзя лечить амбулаторно.

Если поврежден сосуд, то кроме кровотечения также есть вероятность проникновения анестетика в кровоток. Это чревато развитием ишемических зон на губах и подбородке. Также есть риск системного влияния адреналина, входящего в состав анестетика. Происходит спазм сосудов и повышается артериальное давление.

Возможно повреждение самого нижнечелюстного нерва. Это будет проявляться ощущением онемения, которое сохранится через 8-12 часов после проведения анестезии.

Одним из очень редких осложнений является нарушение нормальной работы мимических мышц лица. Такое возможно при повреждении ветвей лицевого нерва, если техника проведения процедуры была грубо нарушена.

Плюсы и минусы тактильного способа

Выделяют следующие плюсы этого метода:

  • риск осложнений меньше, так как анатомические ориентиры определяются пальпаторно;
  • обезболивание наступает даже в самых болезненных ситуациях;
  • длительный срок действия анестезии;
  • полностью выключается половина челюсти, что дает возможность доктору задействовать в работе несколько анатомических зон.

Минусы пальпаторного способа:

  • высокая травматичность в случае нарушения техники;
  • дискомфорт для пациента, так как не двигается половина челюсти и языка;
  • прикусывание мягких тканей до момента отхождения от действия анестезирующего вещества;
  • даже в случае верного выполнения процедура может быть очень болезненна.

Аподактильный внутриротовой метод

Для использования этого способа проведения обезболивания врач должен четко знать местоположение всех анатомических ориентиров.

Первый – крыловидно-нижнечелюстная складка, которая проходит позади моляров нижней челюсти. Именно на нее ориентируется стоматолог для того, чтобы четко локализовать место входа иглы.

Срок и длительность обезболивания такая же, как и при пальпаторном методе.

  • инъекция производится в медиальный край складки на границе между верхней и средней третью;
  • игла должна идти перпендикулярно кости;
  • цилиндр шприца так же располагается на премолярах противоположной стороны;
  • игла продвигается на 1,5-2 см до кости, где и вводится первая порция анестетика;
  • затем шприц переводится на резцы, и иголка продвигается еще на 2-2,5 см;
  • проводится аспирационная проба;
  • если проба отрицательна, то вводится оставшийся препарат.

Область обезболивания и возможные осложнения такие же, как и при пальпаторном методе выполнения.

Плюсы и минусы

Положительные и отрицательные стороны практически такие же, как и при предыдущем методе. Единственным отличием является больший риск развития осложнений, так как место выхода нерва из кости может не соответствовать строению крыловидно-нижнечелюстной складки.

Аподактильная нижнечелюстная проводниковая анестезия по А.Е.Верлоцкому проводится так же, как и стандартный аподактильный метод. Единственное отличие — место, где происходит укол. В данном случае игла входит в ткани посередине между верхними и нижними молярами.

Наглядная техника проведения мандибулярной анестезии с видео пояснениями (первое для знатоков иностранных языков, второе на русском):

Внеротовые методики

Существует несколько внеротовых техник проведения мандибулярной анестезии.

Подскуловой способ

Первым этот метод был использован Берше. Такая анестезия используется, если произошел спазм жевательных мышц. По его методике инъекция осуществляется под скуловой дугой, отступая на 2 см от козелка уха. Глубина введения иглы составляет 2-2.5 см.

Модификация Уварова заключается в более глубоком введении иглы, чтобы блокировать нерв у места его выхода из черепа.

Методика Дубова также отличается более глубоким введением иглы на 3-3,5 см.

По технике Егорова место входа иглы располагается на 1 см спереди от суставного бугорка под скулой. Игла продвигается до височной кости.

Это расстояние фиксируется специальным стопером. Затем игла несколько выводится. Далее она входит под углом 90 градусов к коже на отмеченную глубину.

Нижнечелюстная анестезия по Берше-Дубову:

Методика проведения с уколом под нижней челюстью

При этом методе врач кладет указательный палец позади ветви нижней челюсти, а большой – под ее углом. Затем игла входит в ткани, отступая 2 см от большого пальца вперед. Она продвигается на 3-4 см вглубь согласно направлению, показанному указательным пальцем.

Позадичелюстной метод

Укол должен происходить в области сосцевидного отростка височной кости позади нижней челюсти. Длина, на которую погружается игла, составляет 1 см.

Возможные ошибки

Даже современные стоматологи признают, что мандибулярная анестезия очень тяжела в технике проведения, в частности возможные такие ошибки:

  1. После продвижения иглы на 0,5 см, она начинает упираться в кость. Если ввести в этот момент анестетик полностью, то обезболивается только одна из ветвей нижнечелюстного нерва. Чтобы этого избежать, нужно немного отодвинуть иглу назад и передвинуть цилиндр шприца на резцы. После можно продолжать вводить иглы в мягкие ткани.
  2. Другим вариантом является продвижение иглы на глубину больше 2-3 см без соприкосновения с костью. Такое возможно, если сильно развернуты углы челюсти. Или же игла двигается параллельно кости, а не вдоль. В таком случае надо частично вытянуть иголку и максимально отодвинуть цилиндр шприца на противоположные задние зубы.
  3. При неправильном введении иглы возможен ее отлом. Такое происходит, если ее первоначальное положение было очень резко изменено, а конец находился на большой глубине в мягких тканях или располагался между мышечными волокнами и костью. Чаще всего перелом происходит в месте соединения иглы с канюлей, поэтому пользоваться нужно инструментами от проверенных производителей и четко соблюдать методику выполнения. Лечение этого состояния осуществляется в стационаре под контролем рентгена.

Проводниковая нижнечелюстная анестезия является один из самых распространенных способов обезболивания в стоматологии. Высокая эффективного этого метода позволяет использовать его практически во всех ситуациях. А благодаря длительному времени действия анестезии, врач может провести любые необходимые манипуляции в должном объеме.

Анестезия по Берше Дубову

Анестезия по Берше Дубову – это, по сути, не отдельный вид обезболивания, а всего лишь одна из внеротовых методик мандибулярной анестезии. Также как и все способы, которые будут приведены ниже, они относятся к подскуловым. Зона обезболивания идентична нижнечелюстному методу: все зубы с одной стороны челюсти.

Техника выполнения

  • по Берше нужно обработать место спиртом, взять шприц в правую руку, левую использовать для фиксации, точка вкола иглы располагается перпендикулярно к коже под скуловой дугой на расстоянии 2 см перед козелком. Глубина 2-2,5 см. Изначально данная техника служила для того, чтобы расслабить мышцы при воспалении и последующей контрактуре. В качестве инъекционного раствора применялся новокаин. Эффект, распространяющийся на всю половину челюсти, стал для врача «сюрпризом»
  • по Уварову (который усовершенствовал вышеуказанную методику Берше) следовало делать всё то же самое (вкол должен происходить под скуловой дугой на 2 см кпереди козелка), но иглу продвигать не на 2,5 см, а на 4,5
  • по Дубову следует остановиться на глубине 3-3,5 см. То есть он взял изначальную методику Берше и прочто «изменил» глубину, на которую продвигается игла
  • по Бердюку (довольно сложный способ) рекомендуется в качестве места инъекции брать середину трагиорбитальной линии, отступив при этом на 2 см книзу от нижнего края скуловой дуги. Игла при этом продвигается до наружной поверхности ветви нижней челюсти. Затем иглу фиксируют, немного извлекают (до области подкожной клетчатки) и снова толкают вверх на 2-3 мм держа угол в 20 градусов к изначальному направлению. Звучит сложно? Так оно и есть, так что оставьте эту технику и пользуйтесь способами попроще
  • по Егоров у игла должна вводиться на 1 см кпереди от суставного бугорка под нижним краем скуловой дуги. Инструмент двигают под скуловую дугу до наружной поверхности височной кости под углом в 60 градусов к коже, фиксируют и частично вынимают на 1 см. Затем угол по отношению к коже меняется на прямой и входит на тот же 1 см

Про осложнения можно прочитать в статье про мандибулярную анестезию, они стандартны. Анестезия по Берше Дубову (а также Уварову) редко применяется хирургами для удаления зубов, они чаще пользуются более простыми внтуриротовыми методиками или торусальной анестезией. Данный способ скорее нашел применение в ЧЛХ (челюстно-лицевой хирургии) и в физиотерапии (например, для лечения контрактур).

Историческая справка

Кто-нибудь задумывался, почему именно такое название прижилось в СНГ, почему применяется двойственная фамилия, хотя над методиками оба автора работали в разные (1922 и 1947) годы? Это отголоски холодной войны, когда на каждое научное открытие Запада, СССР отвечал своим. И в советской медицине было часто принято указывать рядом с фамилией учёного из капиталистического мира нашу отечественную. Так и родилась анестезия по Берше Дубову.

Видео

с комментариями преподавателя (смотреть где-то с 00:35)

Мандибулярная анестезия: техника проведения по Берше Дубову, Верлоцкому и другие методы

Целевой пункт — нижнечелюстное отверстие, через которое нижний альвеолярный нерв входит в канал, расположен на внутренней поверхности ветви нижней челюсти.
Местонахождение нижнечелюстного отверстия. Расстояние от краев нижней челюсти: от переднего края нижней челюсти — 15 мм, от заднего — 13 мм, от полулунной вырезки – 22 мм и от нижнего края нижней челюсти — 27 мм (рис. 93, А).

Рис. 93. Нижняя челюсть.
А — нижняя челюсть снаружи, несколько спереди и сверху (В. П.Воробьев, 1946): — суставной отросток; 2— венечный отросток; 3 — передний край ветви нижней челюсти; 4 — нижнечелюстное возвышение (торус); 5— височный гребешок; 6— позадимолярная ямка; 7 — нижнечелюстное отверстие; 8 — язычок нижней челюсти; 9 — подбородочное отверстие.
Б — ветвь нижней челюсти: 1 — нижнеальвеолярный нерв, 2 — внутренняя крыловидная мышца.

Высота расположения отверстия у взрослых отвечает уровню жевательной поверхности нижних моляров, у детей и людей преклонного возраста — немного ниже. Снизу и спереди нижнечелюстное отверстие прикрыто костным выступом (язычком нижней челюсти). В связи с этим обезболивающий раствор нужно вводить на 7-10 мм выше уровня отверстия, где нерв перед вхождением в нижнечелюстной канал проходит в костной желобинке, наполненной рыхлой клетчаткой и в которой хорошо распространяется анестетик.
ВЫВОД: чтобы подойти к целевому пункту, иглу нужно вколоть на 7-10 мм выше уровня жевательной поверхности нижних моляров (рис. 94, А).

Рис. 94. Положение иглы при мандибулярной анестезии. (Г.П. Рузин, М.П. Бурых, 2000)
А — на нижнечелюстной кости. Игла проходит на 7-10 мм выше жевательной поверхности нижних моляров, конец иглы находится в крыло-челюстном пространстве в костной желобинке (sulcus n. mandibularis). 1 — уровень жевательной поверхности нижних моляров; 2—язычок нижней челюсти; 3 — крыло-челюстное пространство.
Б — на вертикальном срезе.
В — на горизонтальном срезе препарата.

Инъекционный инструментарий (для всех видов внутриротовой мандибулярной и торусальной анестезии): карпульный или одноразовый пластмассовый шприц на 2 мл, игла длиной 41,5-50 мм.

Техника проведения мандибулярной анестезии с помощью пальпации

1. Пациент максимально широко открывает рот.
2. Палец фиксируют в позадимолярной ямке (см. рис. 95А, Б, В): при правосторонней мандибулярний анестезии — указательный палец левой руки, при левосторонней — большой палец. Укол справа и слева выполняют правой рукой. Сначала находят позадимолярную ямку. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярного отростка нижней челюсти спускается костный тяж — височный гребешок, между передним краем нижней челюсти и височным гребешком размещено небольшое углубление треугольной формы — позадимолярная ямка. При широко открытом рте пациента пальцем находят передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего нижнего моляра (при его отсутствии сразу же за вторым моляром). Переместив палец немного ксредине, попадают в позадимолярную ямку. Палец фиксиpyют в позадимолярной ямке так, чтобы кончик ногтя прощупывал ее внутренний край (ножку височного гребешка) (рис. 95, А).
3. Шприц расположен на уровне премоляров противоположной стороны.
4. Иглу вкалывают возле края ногтя, к середине от ножки височного гребешка, на 7-10 мм выше жевательной поверхности третьего нижнего моляра.
5. Иглу продвигают кзади, на глубине 5-7 мм она достигает кости, вводят 0,3-0,5 мл анестетика, выключая язычный нерв.
6. Не теряя контакта с костью, продвигают иглу еще на 20-25 мм кзади, проводят аспирационную пробу, вводят 1,5-2 мл анестетика. Обезболивание наступает через 5—10 мин (рис. 95 Г).

Рис. 95. Внутриротовая мандибулярная анестезия с помощью пальпации. Палец опускается от внешнего края ветви нижней челюсти в позадимолярную ямку. А, Б, В — ощупывание переднего края ветви нижней челюсти; Г— шприц расположен на уровне премоляров противоположной стороны. Место укола на 10 мм выше жевательной поверхности третьего нижнего моляра

Примечание. Если в связи с анатомическими особенностями нижней челюсти при продвижении иглы теряется контакт с костью, шприц перемещают к резцам.
Предпосылкой успеха является то, что игла, достигнув кости, при ее продвижении на расстоянии 20-25 мм не должна терять контакт с ней. В момент введения анестетика кончик иглы должен обязательно касаться кости.
Анатомические особенности нижней челюсти. Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальний плоскости, а несколько под углом к ней, при этом передний ее край находится ближе, а задний дальше от средней линии. Уровень наклона ветви челюсти у каждого пациента разный, поэтому, уколов иглу к кости на 5-7 мм, не всегда можно продвинуть ее к целевому пункту — костной желобинке над нижнечелюстным отверстием. В таком случае шприц перемещают к резцам, иглу продвигают на глубину 20-25 мм, не теряя контакта с костью, и достигают целевого пункта.

Аподактильная мандибулярная анестезия (общеизвестный метод)

При выполнении анестезии аподактильным способом основным ориентиром является крылочелюстная складка. Она расположена к середине от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер.
1. Пациент максимально широко открывает рот. Стоматологическим зеркалом, которое держат в левой руке, отодвигают угол рта и щеку ксредине.
Место укола: за нижними молярами видно крылочелюстную складку, латеральнее (за этой складкой) расположена желобинка, которую делят на три равные части и делают укол впереди от нее между верхней и средней третями ее длины на 10мм выше жевательной поверхности нижних моляров (рис. 96).
2. Шприц располагают на премолярах или на первом нижнем моляре, иглу направляют перпендикулярно к плоскости ветви нижней челюсти, для этого цилиндром шприца нужно отодвинуть угол рта кзади.
3. Иглу углубляют в мягкие ткани на 20-25 мм до упора ее кость. Проводят аспирационную пробу, вводят 1,5-2 мл анестетика. Обезболивание наступает через 5-10 мин.

Рис. 96. Аподактильная мандибулярная анестезия (Н. Evers,G. Haegerstam, 1990):
— стоматологическим зеркалом щека отведена в сторону;
— цилиндр шприца оттягивает угол рта кзади, шприц находится на уровне нижних моляров противоположной стороны;
— на канюле пометка со стороны острия иглы (срез иглы направлен к кости). НЕДОСТАТКИ: анестезия выполнена короткой иглой длиной 25 мм. В случае перелома иглы в участке канюли отломок сложно извлечь из мягких тканей (возможно прийдется применять оперативное вмешательство)

Аподактильная мандибулярная анестезия по А. Е. Верлоцкому

Выполняется аналогично предыдущей анестезии.
Место укола: внешний отдел крылочелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров (при отсутствии моляров — на середине расстояния между задними концами альвеолярных отростков нижней и верхней челюстей). При значительной ширине крылочелюстной складки иглу вкалывают по ее середине. Если эта складка узкая и расположена вблизи слизистой оболочки щеки, иглу вкалывают во внутренний ее край (рис. 97).

Рис. 97. Аподактильная мандибулярная анестезия поА.Е. Верлоцкому (В.И. Заусаев с соавт., 1981)

Примечание: аподактильные способы мандибулярной анестезии в США и Европе распространены мало, поскольку стоматологи считают эту методику неточной.
Зона обезболивания при мандибулярной анестезии: все зубы соответствующей стороны челюсти, альвеолярный отросток, десны с вестибулярной и язычной стороны, слизистая оболочка дна полости рта, передние 2/3 языка, половина нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. С вестибулярной стороны десны от середины второго премоляра к середине второго моляра иннервируются щечным нервом. Для их обезболивания нужно выключить щечный нерв или дополнительно ввести в переходную складку возле соответствующего зуба 0,3—0,5 мл анестетика. Обезболивание резцов и клыка неполное из-за анастомозов противоположной стороны (рис. 98 А).

Рис. 98. А — зона обезболивания при мандибулярной анестезии. Б —зона обезболивания при торусальной анестезии (объяснение в тексте)

Продолжительность анестезии: от 1,2-2 до 4-6 ч (при применении анестетика среднего действия (лидокаина) обезболивание длится в среднем 2 ч, при применении сильного анестетика (артикаина) — 4-6 ч.
Применение: при длительных, травматических вмешательствах (операциях) на зубах и в области альвеолярного отростка нижней челюсти, при воспалительных процессах (периостите, остеомиелите), при вмешательствах на нижних молярах.
ОСЛОЖНЕНИЯ:

1. Контрактура нижней челюсти. Возникает при введении некачественного обезболивающего раствора, при травмировании крылочелюстной мышцы (введение иглы медиальнее крылочелюстной складки, многоразовое, 2-5 раз, повторение анестезии с последующим травмированием мышцы, надкостницы и кости).
2. Повреждение сосудов с образованием гематомы, попадание анестетика в кровеносное русло, травмирование нижнеальвеолярного нерва.
3. Перелом иглы в участке канюли.
Предупреждение осложнений
Обязательное проведение аспирационной пробы. Не использовать некачественные (малоизвестных фирм) и короткие иглы, пользоваться иглами длиной 41,5—50 мм, тогда отломок иглы можно легко захватить инструментом (пинцетом, зажимом) и немедленно удалить из мягких тканей.

Возможные ошибки введения иглы при мандибулярной анестезии

1. После укола игла, пройдя 5-7 мм, упирается в кость. Это означает, что кончик ее коснулся костного выступа, не достигнув места входа нерва в нижнечелюстной канал. Если ввести сюда анестетик, болевую чувствительность утратит только слизистая оболочка преддверия дна полости рта и язык (обезболивание язычного нерва).
В этом случае необходимо слегка оттянуть иглу назад, отклонить цилиндр шприца кпереди (к резцам), направить иглу назад и немного вверх до упора в кость. Игла должна пройти путь в мягких тканях не менее 15—25 мм.
2. Возможен обратный вариант: игла входит в мягкие ткани на значительную глубину — 35-40 мм, не встречая кости.
Это означает, что: а) может случиться, что у пациента сильно развернуты углы нижней челюсти;
б) игла направлена неправильно — не строго с противоположной стороны и двигается параллельно ветви нижней челюсти, нигде не касаясь ее.
В таком случае нужно наполовину вытянуть иглу и отклонить цилиндр шприца кзади, максимально отодвинув противоположный угол рта, и закончить инъекцию.
Помните: обезболивающий эффект наступит только тогда, когда игла коснется кости, пройдя в мягких тканях расстояние 15-25 мм.
Когда Вы вводите анестетик в мягкие ткани (внутренняя крыловидная мышца), обезболивания не наступает.
Предложен ряд модификаций внутриротовой мандибулярной анестезии. Все они сводятся к тому, что нужно ввести обезболивающий раствор на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, от нижнечелюстного возвышения к язычку нижней челюсти, где проходит нижний альвеолярный нерв (рис. 99).

Рис. 99. Расположение нижнего альвеолярного нерва на внутренней поверхности ветви нижней челюсти.
1 — положение иглы при торусальной анестезии; 2— положение иглы при мандибулярной анестезии; 3 — нижнеальвеолярный нерв. В участке 1-2 (между торусом и нижнечелюстным отверстием) нижний альвеолярный нерв находится на внутренней поверхности ветви нижней челюсти и его легко достичь. Если врач в пределах этой области введет анестетик, качественное обезболивание нижней челюсти обеспечено

Если врач в этом участке достигнет кончиком иглы кости и введет анестетик, качественное обезболивание нижней челюсти ему обеспечено (рис. 100).

Рис. 100. Распространение (диффузия) обезболивающего раствора при мандибулярной анестезии в рыхлой клетчатке крылочелюстного пространства

3. Выполнили инъекцию, наступила анестезия, но слизистая оболочка с вестибулярной стороны чувствительна (от середины второго премоляра к середине второго моляра). Это означает, что не обезболен щечный нерв. Проводим обезболивание щечного нерва или дополнительно проводим инфильтрационную анестезию в переходную складку в области соответствующих зубов.
Рекомендуем: начинающему врачу освоить более простые виды анестезии, при которых путь иглы прямой, например, торусальную анестезию.

Используемые материалы: Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П.; 2-е издание, перераб. и доп. —Москва: – издательство ‘Книга плюс”, 2004.

Стволовая анестезия по Берше, Берше-Дубову, Уварову, Вайсблату

Прочитайте:

  1. B) гемианестезия на противоположной стороне
  2. Анестезия
  3. Анестезия
  4. Анестезия
  5. Анестезия
  6. Анестезия
  7. Анестезия
  8. Анестезия
  9. Анестезия
  10. Анестезия

Стволовая анестезия – раствор анестетика вводят по ходу нерва, иннервирующего данную область.

Анастезии по Берше и по Берше-Дубову являются разновидностями мандибулярной анестезии, а точнее, подскуловыми способами ее проведения.

Анестезия, предложенная Берше, предназначена для блокировки двигательных волокон нижнего альвеолярного нерва. Основным показанием для ее проведения является воспалительная контрактура жевательных мышц.

Техника проведения: Для выключения жевательного нерва вкол иглы производят перпендикулярно к кожному покрову под нижний край скуловой дуги, отступив кпереди от козелка ушной раковины на 2 см. Иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину 2,0—2,5 см через вырезку нижней челюсти. Вводят 3—5 мл анестетика. Эффект анестезии определяется через 5—10 мин и выражается в расслаблении жевательных мышц.

Дубов модифицировал вид обезболивания, предложенный Берше. При анестезии по Берше-Дубову блокируется нижний альвеолярный и язычный нервы.

Техника проведения по Берше-Дубову: Располагают иглу перпендикулярно коже боковой поверхности лица. Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступив на 2 см кпереди от основания козелка уха. Иглу продвигают на 3-3,5 см внутрь, предпосылая анестетик. Вводят 3-5 мл анестетика.

Зона обезболивания: зубы на нижней челюсти соответствующей половины, слизистая оболочка вместе с альвеолярным отростком с той стороны, где проводится анестезия, кожа подбородочной области, подъязычная область, кончик языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы.

Анестезия третьей ветви тройничного нерва по В.М. Уварову.

Техника: вкол иглы под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха, продвинув иглу в глубь мягких тканей так, чтобы она прошла через вырезку ветви нижней челюсти непосредственно перед мыщелковым отростком, и, погрузив ее вглубь на 4-4,5 см, достигают овального отверстия, где вводят 5-6 мл анестетика.

Подскуловой способ анестезии второй и третьей ветвей тройничного нерва (по Вайсблату).

Техника инъекции: стерильной линейкой под скуловой дугой измеряют расстояние от козелка ушной раковины до наружного края глаза и отмечают середину этого расстояния на коже. На иглу длиной 6 см нанизывают стерильный резиновый кружок диаметром около 5 мм и иглу надевают на 10-граммовый шприц. В отмеченной точке производят вкол иглы и, предпосылая раствор анестетика, продвигают ее перпендикулярно поверхности кожи до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отметив глубину погружения иглы резиновым кружком, ее выводят примерно на половину отмеченного расстояния. Для анестезии второй ветви тройничного нерва иглу направляют кпереди под углом 20—25°, не изменяя ее положения в горизонтальной плоскости. Продвинув ее вглубь на длину, отмеченную резиновым кружком, достигают входя в крылонёбную ямку, где выпускают 3-120 мл анестетика. Зона обезболивания распространяется на соответствующую половину верхней и нижней челюсти.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 8050 | Нарушение авторских прав

Анестезия по Берше-Дубову

Берше предложил при ограниченном открывании рта (воспалительная контрактура) обезболивание двигательных волокон третьей ветви тройничного нерва. М.Д.Дубов модифицировал эту анестезию и предложил вместе с двигательными – обезболивание и чувствительных нервов: язычного и нижнеальвеолярного, иногда и щечного нервов. При длительном существовании воспалительной контрактуры больше 10-12 дней, в результате наступивших значительных дегенеративных изменений в мышцах нельзя рассчитывать на благоприятные результаты, т.е. на расслабление мышц, достаточное раскрытие рта.

Для выключения указанных нервов иглу вводят через кожу, перпендикулярно к ее поверхности, под скуловую дугу, на середине расстояния между венечным и суставным отростками нижней челюсти или отступя от козелка уха на 2-2,5 см кпереди, продвигают иглу через полулунную вырезку нижней челюсти на глубину около 2-2,5 см (в зависимости от толщины жирового покрова) и вводят 2-3 мл обезболивающего раствора. При этом по Берше обезболиваются двигательные волокна третьей ветви тройничного нерва, а М.Д.Дубов рекомендует продвинуть иглу на глубину 3-3,5 см и ввести сюда раствор обезболивающего вещества и обезболиваются язычный и нижнеальвеолярный нервы, а иногда и щечный. Обезболивание, наступающее через 8-10 мин, позволяет безболезненно проводить операции в соответствующих отделах альвеолярного отростка и полости рта.

Анестезия по П.М.Егорову позволяет блокировать двигательные нервы нижнечелюстного нерва.

Врач становится справа от больного и фиксирует фалангу первого пальца левой руки на наружной поверхности суставной головки и суставного бугорка. Определяют место вкола иглы, для этого больного просят открыть, закрыть рот, боковые движения нижней челюсти. Кожные покровы обрабатывают спиртом или спиртовым раствором йода, или хлоргекседином. Вкол иглы делают под нижним краем скуловой дуги, отступя кпереди на 0,5-1 см от суставного бугорка. Иглу продвигают под скуловой дугой кверху под углом 60-75 0 к коже и доводят до наружной поверхности височной кости. Отмечают это расстояние вторым пальцем правой руки и извлекают иглу назад на 0,5-1 см, а затем под прямым углом к поверхности кожи погружают в мягкие ткани на глубину до отметки II пальцем и вводят 2 мл раствора.

Лицевая или тригемино-симпатическая блокада по м.П.Жакову

Лицевая (тригемино-симпатическая) блокада была разработана М.П.Жаковым в 1953 г. при лечении больных с воспалительными процессами лица, челюстей, полости рта, иннервируемых II и III ветвями тройничного нерва.

Предложены 2 методики. Первая – наиболее простая. Делают вкол в 2,5 см от козелка уха под скуловой дугой, предварительно обработав кожные покровы антисептическими растворами, проводят иглу на 1,5-1,75 см и отклоняют иглу на 15 0 кпереди. Проводят иглу на 3,5 см и выпускают остальное количество анестетика.

Вторая методика применяется при неэффективности первой методики. Вкол иглы делают под скуловой дугой. отступя кпереди от козелка уха на 2,5 см, на пути следования иглы все время выпускают анестетик, проходят жевательную мышцу, полулунную вырезку, почти половину расстояния, иглу отклоняют на 20-25 0 кпереди и ведут вглубь на 5-6 см до ее упора в наружную пластинку крыловидного отростка и здесь выпускают остальное количество анестетика. Видоизменение методики направлено на достижение более точного и близкого расположения обезболивающего раствора ко II ветви тройничного нерва. Из анестетиков желательно пользоваться новокаином.

Diplom Consult.ru

Анестезия по Берше (Веrsher)-Дубову

(блокада ветвей нижнечелюстного нерва)

Производят вкол иглы под нижним краем скуловой дуги отступив на 2 см кпереди от козелка уха. Иглу продвигают строго перпендикулярно к кожным покровам на глубину 3-3,5 см, при продвижении иглы постоянно выпускают раствор анестетика. Вводят 2-3 мл Ультракаина, 5 мл Лидокаина, Тримекаина. Новокаина.

Анестезия ментальная (внутриротовой способ)

При сомкнутых челюстях больного отводят мягкие ткани щеки шпателем кнаружи. Вкол иглы производят отступя 0,5 см кнаружи от переходной складки на уровне середины коронки 36 или 46. Иглу продвигают на глубину 0.75 – 1 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Вводят до 1 мл Ультракаина, 2-3 мл Лидокаина, Тримекаина, Новокаина.

Анестезия язычного нерва

Язычный нерв блокируют при проведении торусальной и мандибулярной анестезии, а также на него можно воздействовать в челюстно-язычном желобке. Для этого язык отводят шпателем в противоположную сторону и вкол иглы производят в слизистую оболочку дна полости рта на уровне середины коронок 38 и 48. В этом месте язычный нерв залегает очень поверхностно. Вводят от 2 до 5 мл Ультракаина, Лидокаина, Тримекаина, Новокаина.

Анестезия щечного нерва

Щечный нерв блокируют при проведении торусальной анестезии и кроме этого на него можно воздействовать в области венечного отростка нижней челюсти. При широко открытом рте больного ощупывают основание венечного отростка указательным пальцем руки и фиксируют палец в этом положении. Вкол иглы производят у ногтевой фаланги и продвигают на глубину 1-1,5 см до переднего края венечного отростка, где щечный нерв пересекает его, выходя из толщи височной мышцы, и располагается по поверхности щечной мышцы. Вводят 1-1,5 мл Ультракаина, 2-3 мл Лидокаина, Тримекаина, Новокаина.

Основные методы проводниковой анестезии в области верхней челюсти Инфраорбитальная анестезия

Положение подглазничного отверстия определяют, пользуясь некоторыми опознавательными точками. При пальпации нижнего фая глазницы, на расстоянии около 0,5 см кнутри от ее середины можно нащупать небольшой бугорок или неровность на месте соединения верхней челюсти со скуловой костью, и на 0,5 -0,75 см ниже от него находится подглазничное отверстие. В литературе обычно описывают внутриротовой и внеротовой методы инфраорбитальной анестезии. Мы считаем, что внутриротовой способ анестезии имеет ряд существенных недостатков:

он более сложен при выполнении;

игла проходит по мягким тканям более длинный путь, что в родя случаев ведет к травме сосудов и нервов;

трудно добиться стерильности у места вкола иглы.

Указанных недостатков, как правило, можно избежать, применяя внеротовой способ инфраорбитальной анестезии.

Мандибулярная анестезия

(обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти)

Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти принято называть мандибулярной анестезией. Однако название не соответствует ее сути, так как у отверстия нижней челюсти выключают не нижнечелюстной нерв, а его периферические ветви (нижний альвеолярный и язычный нервы). Для выполнения анестезии следует хорошо ориентироваться в некоторых анатомических образованиях ветви нижней челюсти. Отверстие нижней челюсти, через которое нижний альвеолярный нерв входит в костный канал (canalis mandibulae), расположено на внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края ее на расстоянии 15 мм, от заднего — на 13 мм, от вырезки нижней челюсти — на 22 мм и от основания нижней челюсти — на 27 мм). Высота расположения этого отверстия у взрослого человека соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у стариков и детей — несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом — язычком нижней челюсти (lingula mandibulae), поэтому обезболивающий раствор надо вводить на 0,75—1,0 см выше уровня отверстия — над верхним полюсом костного выступа. Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошо распространяется анестетик. Следовательно, вкол иглы должен быть произведен на 0,75—1,0 см выше уровня жевательной поверхности нижних больших коренных зубов. Мандибулярную анестезию можно выполнять внутриротовыми и внеротовыми способами.

Внутриротовые способы мандибулярной анестезии. Анестезию проводят, предварительно пальпируя костные анатомические ориентиры, и аподактильно (без пальпации).

Анестезия с помощью пальпации. Необходимо пальпаторно определить расположение позадимолярной ямки и височного гребешка, который является ориентиром для вкола иглы. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярной части нижней челюсти спускается костный валик — височный гребешок. В нижнем отделе этот гребешок разделяется на внутреннюю и наружную ножки, которые ограничивают небольшой участок — позадимолярный треугольник. Между передним краем ветви нижней челюсти, переходящим книзу в косую линию, и височным гребешком имеется небольшое углубление треугольной формы — позадимолярная ямка (fovea retromolaris) (рис. 5.19). Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если ее выполняют слева. При широко открытом рте больного ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего большого коренного зуба (при его отсутствии — сразу же за вторым большим коренным зубом). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок, проекцию которого мысленно переносят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в позадимолярной ямке (рис. 5.20). Расположив шприц на уровне малых коренных зубов противоположной стороны, вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0,75—1,0 см выше жевательной поверхности третьего большого коренного зуба (рис. 5.21, а). Продвигают иглу кнаружи и кзади, на глубине 0,5—0,75 см достигают кости. Выпустив 0,5—1,0 мл раствора анестетика, «выключают» язычный нерв, который расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка, в котором расположен нижний альвеолярный нерв перед вхождением его в канал нижней челюсти. Здесь вводят 2—3 мл анестетика для выключения этого нерва.

Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к ней, причем передний край ее лежит ближе, а задний — дальше от средней линии. Выраженность наклона ветви различна. Поэтому, введя иглу на глубину 0,75 см до кости и «выключив» язычный нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию, не меняя первоначального положения шприца, не всегда представляется возможным. Нередко возникает необходимость переместить шприц на уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по направлению к нижнечелюстному отверстию.

Аподактильный способ. При выполнении мандибулярной анестезии аподактильным способом основным ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная складка (plica pterigomandibularis). Она расположена кнутри от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер. При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных или первого большого коренного зуба противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки, на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии их — на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1,5—2,0 см), после чего вводят 2—3 мл анестетика для «выключения» нижнего альвеолярного и язычного нервов (рис. 5.21, б). Иногда, продвинув иглу на глубину 2 см, достичь кости не удается. Это может быть связано с указанными анатомическими особенностями ветви нижней челюсти, когда наклон ее к сагиттальной плоскости значительно выражен. В этом случае игла при ее погружении в ткани продвигается как бы параллельно внутренней поверхности ветви челюсти, не соприкасаясь с ней. Тогда необходимо отвести шприц еще больше в противоположную сторону, расположив его на уровне второго большого коренного зуба. Изменив угол между внутренней поверхностью ветви и иглой, удается добиться ее контакта с костью. Если крыловидно-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы производят в середину, если узкая — в медиальный край ее.

Следует иметь в виду, что в ряде случаев нижний альвеолярный нерв имеет ряд анатомических особенностей: его раздвоение и соответственно бифуркация канала. Встречается отхождение задней луночковой ветви до входа в канал. Также наблюдаются различия в расположении нижнечелюстного отверстия и варианты или даже отсутствие его прикрытия. Кроме того, крыловидно-нижнечелюстная складка — менее достоверный ориентир, чем височный гребешок, поэтому при аподактильном способе анестезии не всегда удается точно подвести обезболивающий раствор к нижнему альвеолярному нерву. Нижний альвеолярный нерв можно выключить доступом из поднижнечелюстной области. Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти. Иглу продвигают на 3,5—4 см по внутренней поверхности ветви параллельно заднему краю ее и выпускают 2 мл обезболивающего раствора (рис. 5.21, в).

  • Обезболивание в области нижнечелюстного валика по Вейсбрему (торусальная анестезия)
  • Обезболивание по Гоу-Гейтсу (Goy-Gates).
  • Обезболивание нижнего альвеолярного нерва по Егорову
  • Мандибулярная анестезия по Лагарди при ограниченном открывании рта

Внеротовые способы мандибулярной анестезии. При невозможности блокады нижнего альвеолярного нерва внутриротовым доступом используют внеротовые способы.

Мандибулярная анестезия доступом из поднижнечелюстной области. Для более четкого выполнения анестезии рационально определить проекцию отверстия нижней челюсти на кожу. Оно находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения передне-то края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. Продвигая иглу к нижнечелюстному отверстию, можно ориентироваться на эту точку (см. рис. 5.21, в). Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от ее угла. Иглу продвигают вверх на 3,5—4,0 см по внутренней поверхности ветви параллельно заднему краю ее, при этом следует сохранять контакт иглы с костью. Удобнее ввести иглу без шприца и только перед инъекцией анестетика присоединить его. Впрыскивают 2 мл обезболивающего раствора. Продвинув иглу вверх еще на 1 см, «выключают» язычный нерв.

Подскуловый способ (Берше—Дубова). Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступив на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу располагают перпендикулярно к кожным покровам и продвигают на 3,0—3,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно выпуская раствор анестетика. Игла выходит между головками наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. После введения 3— 5 мл анестетика обезболивание наступает через 10—20 мин.

Блокада ветвей нижнечелюстного нерва со стороны переднего края ветви нижней челюсти (по Егорову—Лanuc). При значительном ограничении открывания рта возможно проведение мандибулярной анестезии со стороны переднего края нижней челюсти внеротовым доступом. Точка вкола иглы соответствует пересечению двух перпендикулярных линий, проведенных через наружный край глазницы и нижний край носовой вырезки. Производят вкол и продвигают иглу в сагиттальной плоскости кзади через толщу мягких тканей щеки до переднего края основания венечного отростка нижней челюсти под контролем пальца, введенного в преддверие рта. Вводят 2 мл анестетика для блокады щечного нерва. Затем иглу продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти еще на 15—25 мм до нижнечелюстного отверстия и вводят в крыловидно-нижнечелюсгное пространство 2—3 мл раствора анестетика для обезболивания нижнего альвеолярного и язычного нервов. При этой анестезии наступает обезболивание тканей в зоне иннервации нижнего альвеолярного, язычного и щечного нервов.

Зона обезболивания при мандибулярной анестезии при «выключении» нижнего альвеолярного и язычного нервов: все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярной части и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярной части с вестибулярной и язычной сторон, слизистая оболочка подъязычной области и передних уъ языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Следует помнить, что слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба иннервируется не только ветвями, отходящими от нижнего зубного сплетения, но и щечным нервом. Для полного обезболивания этого участка слизистой оболочки необходимо дополнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу инфильтрационной анестезии. Обезболивание при мандибулярной анестезии наступает чаще всего через 15—20 мин, продолжительность его — 1 — 1,5 ч. Выраженность обезболивания в области резцов и клыка меньше из-за анастомозов с противоположной стороны.

Осложнения мандибулярной анестезии. При введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможны онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим появлением контрактуры нижней челюсти. Для устранения этого осложнения иногда требуется длительное лечение с применением физиотерапевтических процедур, механотерапии и инъекций раствора пирогенала. Возможны повреждение сосудов и кровоизлияния, иногда образование гематомы, попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов иглой иногда развивается неврит, для лечения которого используют гальванизацию и диатермию. Редко наблюдается парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва. Вследствие нарушения техники проведения мандибулярной анестезии возможен перелом инъекционной иглы. Это осложнение может возникнуть при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда центральный конец ее достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опасность такого осложнения возрастает при внедрении иглы в сухожилие мышцы (чаще височной). Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Для профилактики этого осложнения следует использовать качественные иглы, строго соблюдать технику анестезии, не погружать иглу в ткани до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать немедленной попытки удаления ее в поликлинике. При показаниях (боли самопроизвольные и при открывании рта, развитие контрактуры, воспалительные явления) удаление иглы возможно только в стационаре после тщательного рентгенологического обследования. Это трудоемкое вмешательство требует хорошей оперативной техники и хирургического опыта. Иногда сломанная игла инкапсулируется в тканях и не вызывает жалоб у больных. В этих случаях ее можно не удалять.

Источники:
http://stomatoff.ru/anestesia/9-anesthesia-po-bershe-dubovu.html
http://hirstom.ru/metodi-anesteziy/mandibulyarnaya-anesteziya
http://medlec.org/lek-53376.html
http://studfile.net/preview/1859949/page:3/
http://diplomconsult.ru/preview/5016852/page:13/
http://stom-portal.ru/khirurgiya/obezbolivanie/mestnoe-obezbolivanie/mandibulyarnaya-anesteziya.html
http://stomat.org/mentalnaya-anesteziya.html

Ссылка на основную публикацию