Спиртовой протокол в стоматологии, протравка: мнение Сазонова Алексея Олеговича

Спиртовой адгезивный протокол в стоматологии — важная часть качественного лечения зубов

Кариес — самое распространённое заболевание полости рта. Поэтому постоянно ведется поиск новых, более долговечных материалов и методик лечения. Чтобы пломба служила долго и зуб под ней не разрушался, существуют определённые алгоритмы выполнения лечения. Один из них — применение спиртового адгезивного протокола.

В последние 5-7 лет этот метод пользуется большой популярностью у стоматологов. Первые исследования на эту тему появились ещё в 2007 году.

Общие сведения

Что такое адгезия

Адгезия — это сцепление бонда (стоматологического клея) с тканями зуба (эмаль и дентин). А уже к клею крепится пломбировочный материал. Без него невозможно приклеить световую пломбу.

Бонд делится на 7 поколений, каждое имеет свои особенности применения и силу сцепления с зубом. В спиртовом протоколе используют обычно 4-е поколение. Чем лучше подготовлены эмаль и дентин, тем долговечнее будет сцепление и реставрация.

Суть протокола

Если плохо просушить полость, срок службы пломбы уменьшится. Если пересушить — тоже, так как клей плохо проникнет в ткани зуба. Кроме того, в обоих случаях пациента будет беспокоить сильная чувствительность от холодного и горячего, или при накусывании на зуб.

Необходимо знать методики спиртового адгезивного протокола и нюансы его проведения. От этого зависит выживаемость реставрации и здоровье зуба. Методики делят на полные и неполные.

Этапы

Для качественного проведения реставрации рабочее поле изолируют от слюны коффердамом или другой системой. Протокол:

  1. Травление эмали- 10-15 секунд, дентина — 3-5 секунды.
  2. Смывание кислоты — струёй воды или водно-воздушным спреем. Должно быть равно времени протравки или превышать его. Ни в коем случае не меньше. Не сушить.
  3. Промывание полости спиртом (от 70%, лучше — 95%) или спиртовым раствором Хлоргексидина из шприца 60 секунд. Можно промывать по очереди — сначала Хлоргексидином, затем спиртом. Слегка подсушить, можно убрать излишки влаги бумажными штифтами.
  4. Для бонда 5 поколения и выше: нанесение адгезива, втирание его в полость в течение 10-15 секунд. Слегка просушить. Затем наносится второй слой (так же, как первый) и раздувается до исчезновения «волн». Для бонда 4 поколения: внесение праймера не менее 2 раз, каждый слой обязательно втирается и раздувается! Внесение бонда таким же образом.
  5. Нанесение жидкотекучего композита тонким слоем на дно полости.
  6. Полимеризация по инструкции к адгезиву.

Как изготовить смесь спирта и хлоргексидина, если нет готовой

Берут 2% хлоргексидин и 95% спирт в соотношении 1/9. Есть препарат Дезин, содержащий 20% хлоргексидин.

Нужно помнить, что для адгезивов 4 поколения достаточно использовать только спирт. Для 5 и больше — спиртовой раствор Хлоргексидина. Исследования и споры по поводу применения спирта и хлоргексидина, их концентрации и времени экспозиции ведутся постоянно. Естественно, разнятся и мнения стоматологов.

Мнение Сазонова Алексея Олеговича

На видео методика Сазонова:

Сазонов Алексей Олегович закончил МГМСУ — Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова по специальности «Стоматология». Врач — стоматолог-терапевт, ортопед, главный врач клиники «Арт-профи». Стаж работы — 19 лет.

Не использует Хлоргексидин, так как считает его действие бесполезным: «ММП нужны для перехода измененного дентина в склерозированные типы». Это нужно при наличии глубокого кариеса, для укрепления поражённых, но здоровых тканей. Хлоргексидин, по мнению врача, может этому помешать. Сазонов применяет 95% спирт. Для разных поколений адгезивов алгоритмы работы отличаются. Чаще Алексей Олегович придерживается следующей последовательности (4 поколение: кислота, праймер, адгезив):

  1. Избирательное динамическое травление эмали 15 сек фосфорной кислотой, дентин 3-5 сек.
  2. Смыть водой, НЕ сушить, внести спирт 95% (поливать из шприца 30 сек), не сушить.
  3. Втереть праймер 3 раза, хорошо высушить (1 раз).
  4. Втереть адгезив, раздуть.
  5. Внести жидкотекучий композит тонким слоем.
  6. Полимеризация — 10 сек.

Современные протоколы адгезивной подготовки в стоматологии: за и против (спиртовой, хлоргексидиновый)

Рубрика: Медицина и фармацевтика

Научный журнал «Студенческий форум» выпуск №26(77)

Современные протоколы адгезивной подготовки в стоматологии: за и против (спиртовой, хлоргексидиновый)

Актуальность: данная тема является очень актуальной, ведь несмотря на стремительный прогресс в стоматологической индустрии и появление новейших материалов и методик в области адгезии, осложнения при реставрации и пломбировании все же есть. И немалую роль в этом играют матриксные металлопротеиназы дентина.

Цель: сравнение эффективности адгезии при применении различных адгезивных протоколов в стоматологии.

Введение

На современном этапе терапевтическая стоматология достигла больших успехов в лечении заболеваний твердых тканей зубов. В результате появления новых технологий в стоматологии, лечение зубов поднялось на качественно новый, более высокий уровень. Однако краевое прилегание является одним из основных факторов, обуславливающих срок функционирования реставраций, поэтому достижение наилучшей краевой адаптации создаваемых конструкций является ключевым моментом в реставрационной стоматологии. Данная тема является очень актуальной, ведь несмотря на стремительный прогресс в стоматологической индустрии и появление новейших материалов и методик в области адгезии, осложнения при реставрации и пломбировании все же есть. И немалую роль в этом играют матриксные металлопротеиназы дентина. Это протеолитические ферменты, которые синтезируются одонтобластами. Они оказывают деградационное воздействие на гибридный слой дентина, что снижет качество сцепления твердых тканей зуба с композиционным материалом.

В связи с этим появилась потребность в создании технологий, способных повлиять на ММП. К таким технологиям относятся различные протоколы применения адгезивов, в которых используются различные вещества, способные ингибировать и предотвращать влияние ММП на гибридный слой. И, в связи с этим в клинической практике пред врачом встает вопрос выбора той или иной методики применения адгезивных систем для повышения надежности реставрации.

Хлоргексидиновый адгезивный протокол. Методика проведения. Преимущества и недостатки.

Влияние хлоргексидина на качество формирования адгезивного соединения между композитной реставрацией и обработанными стенками полости зуба уже много лет остается темой обсуждения и дискуссии среди ученых и практикующих врачей-стоматологов.

Методика включает следующие этапы:

1.Протравливание эмали и дентина 35-37% ортофосфорной кислотой (Ultra-Etch, Ultradent). Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмали – 15-30 сек., на дентине – не более 15 сек.

2.Промывание полости дистиллированной водой в течение 30 сек., подсушивание воздухом. Эмаль при этом должна стать матово-белой, а дентин остаться слегка влажным, «искрящимся».

3.Обработка 2% раствором хлоргексидина биглюконата (Consepsis (Ultradent) на 1 минуту перед аппликацией адгезива. Препарат не смывают, а слегка подсушивают.

4. После подсушивания хлоргексидина наносят адгезив XP Bond (Dentsply) и слегка подсушивают. Нанесенный адгезив рекомендуется слегка втереть в протравленные ткани и выдержать паузу в течение 30 с для проникновения адгезива в дентин на всю глубину его деминерализации и профилактики наноподтеканий.

В клинических условиях полноценное, технологически правильное высушивание адгезива занимает 15-20 с.

5. В заключение адгезив полимеризуют светом активирующей лампы.

Целесообразность использования хлоргексидина на этапе адгезивной обработки отпрепарированной полости обоснована возможностью инактивации ферментов матричных металпротеиназ. ММП – это семейство протеолитических ферментов, выделяемых из минерализованного матрикса дентина, они способны гидролизовать органическую матрицу деминерализованного дентина.

После обработки дентина адгезивом образуется некоторое количество обнаженных коллагеновых волокон на поверхности гибридного слоя, это связано с недостаточным пропитыванием деминерализованного матрикса дентина адгезивом. Обнаженные коллагеновые волокна подвергаются гидролитической дегидратации, вызванной ММП, что приводит к снижению прочности сцепления. Активация ММП может быть вызвана применением самопротравливающихся адгезивов или адгезивов V поколения.

Предварительные лабораторные исследования продемонстрировали, что концентрации хлоргексидина в 0,001% хватает для инактивации MMP-2, 0,02% для MMP-8 и 0,002% для MMP-9. Однако насколько эффективны такие низкие концентрации препарата для всего комплекса металпротеиназ пока не определено. Кроме того, при таких концентрациях хлоргексидина невозможно достичь его ретенционного взаимодействия с гидроксиапатитом дентина, в то время как использование более высоких концентраций раствора (до 2%) позволяет добиться пролонгированного персистирования составляющих хлоргексидина в структуре зубов.

Положительные стороны использования хлоргексидинового протокола адгезии:

Во-первых, после применения хлоргексидина сеть коллагеновых волокон гибридного слоя сохраняет свою нормальную структуру и целостность, а без обработки они подвергаются прогрессирующей деструкции (Hebing et al., 2005)

Во-вторых, предел микропрочности бондинга после 6-месячной выдержки был выше при применении хлоргексидина как дополнительного праймера, чем без него. В экспериментах in vivo доказано, что выполнение данного этапа может остановить клинически значимую дегидратацию гибридного слоя, по крайней мере, на 14 месяцев.

Таким образом, выполнение медикаментозной обработки протравленной кариозной полости 2% раствором хлоргексидина биглюконата способствует укреплению связки дентина с адгезивом, препятствует образованию условий для развития вторичного кариеса на границах «эмаль-адгезив», «дентин-адгезив» и увеличивает срок эксплуатации реставраций.

Спиртовой адгезивный протокол. Методика проведения. Действие этанола на твердые ткани зуба.

Какие задачи нужно решить, чтобы создать качественный гибридный слой?

1.Сохранить структуру и упорядоченность коллагена.

2.Качественно пропитать мономером коллагеновые фибриллы деминерализованного дентина.

3.Сделать более устойчивым и долговечным гибридный слой.

Благодаря теории Hoys было получено объяснение, почему гидрофобные мономеры лучше растворяются в этаноле. А также имело место научное подтверждение тому, что они качественнее пропитывают матрикс, содержащий этанол, и не меняют фазовое состояние.

Какое действие оказывает этанол?

  1. Замещение воды, уменьшение гидрофильности матрицы, создание условий для инфильтрации поверхности гидрофобными мономерами
  2. Уменьшение абсорбции воды – повышение стабильности и долговечности адгезивного соединения.
  3. Предотвращение разделения адгезива на фазы
  4. Более полная и качественная инкапсуляция коллагеновых волокон
  5. Этанол вызывает усадку протеогликанов между фибриллами коллагенов, тем самым он увеличивает межфибриллярное пространство, способствуя лучшей инфильтрации бондинговой системы.
  6. Минимизация коллапса: образование межпептидных водородных связей – упрочение матрицы
  7. Устраняет лишнюю воду и лишает матриксную металпротеиназу среды ее действия.

Заключение

  1. Таким образом, применение как хлоргексидина, так и этилового спирта на этапе адгезивной обработки кариозной полости является эффективным. В первом случае за счет ингибирования ферментов, вызывающих деградацию гибридного слоя, а во втором за счет становления дентина гидрофобным подобно композиционному материалу.
  2. В статье были проанализированы два вида протоколов адгезии: протокол с использованием 95% этилового спирта, протокол с использованием 2% раствора хлоргексидина и протокол, содержащий оба вещества. Несмотря на разный механизм воздействия, все варианты протоколов являются эффективными.
  3. В ходе анализа лабораторных исследований выявлено, что самым эффективным является спиртовой протокол адгезии, так как при его использовании наблюдалась меньшая утечка дентинной жидкости и практически полное отсутствие межфазных промежутков. Но, в любом случае, какому из адгезивных протоколов отдать предпочтение в клинических условиях, врач выбирает сам.

Однако влияние дегидратации на коллаген подлежит дальнейшему исследованию. Поскольку с одной стороны отсутствие водной среды инактивирует ММП. С другой стороны, есть исследования, которые утверждают, что отсутствие водной среды препятствует минерализации гибридного слоя. Таким образом между нами встает дилемма. В целом спиртовой протокол подлежит дальнейшему совершенствованию. Вполне возможно, что в скором времени он будет отменен и забыт.

Протокол

#1 Stom22

  • Врачи+
  • 458 сообщений
    • Пол: Женский
    • Город: Там, где хорошо.

    #2 lightella

  • Врачи+
  • 326 сообщений
    • Пол: Женский
    • Город: Петропавловск-Камчатский

    Очень интересует спиртовой протокол адгезии. Кто им пользуется? И как результаты в отличие от обычного (традиционного)?

    #3 vse32

  • Врачи-
  • 1 805 сообщений
    • Пол: Женский
    • Город: Москва

    #4 vse32

  • Врачи-
  • 1 805 сообщений
    • Пол: Женский
    • Город: Москва

    В настоящий момент Алексей Сазонов вносит спирт на время от 3 до 10 секунд. Говорит, что достаточно.

    Лично я мою полость спиртом брашем. Каплю на браш, еще одну и активно втираю в полость зуба.

    Забыла о прокладках,

    забыла постполимеризационной чувствительности в 99.9% случаев.

    Пользуюсь 1,5 года, так что оценивать отсроченное качество реставраций пока сложно. Выглядят хорошо. Пока.

    Для меня удовольствие еще в том, что то, что я делаю – обоснованно не производителем, а сторонним от продаж человеком. И мне кажется это правильным.

    #5 Stom22

  • Врачи+
  • 458 сообщений
    • Пол: Женский
    • Город: Там, где хорошо.

    #6 Stom22

  • Врачи+
  • 458 сообщений
    • Пол: Женский
    • Город: Там, где хорошо.

    Спиртовой протокол адгезии в стоматологии используется для гибридизации дентина, устранению постоперационных болей. Не подразумевает наложения изолирующих прокладок и самое главное – для улучшения адгезии к дентину зуба. Я описываю данный протокол, как его делаю сама. Не забываем про изоляцию, коффердам и прочие.

    Травление эмали 10 секунд + 5 секунд травление дентина и эмали. Вносим кислоту на влажную поверхность.

    Смывание кислоты не менее 5 секунд без последующей сушки. Смывать можно как просто струей воды, так и водным спреем.

    Промывание полости 95% спиртом или 95% спиртом с 0,2% хлоргексидином в течении 30 секунд. Спирт вносится струйкой из шприца с постоянным распределением его брашем или кисточкой. Как компромисс, можно вносить спирт на ватном шарике и в течение 30 секунд втирать его в стенки полости. Спирт с хлоргексидином предпочтителен при использовании адгезивов 5 и выше поколений. Для 4-го поколения адгезивов достаточно просто 95% спирта.

    Как изготовить смесь спирта и хлоргексидина, если нет готового. Нужна 1 часть 2% хлоргексидина и 9 частей 95% спирта. 2% хлоргексидин можно купить у Владмивы, называется БелСол-№2, так же в продаже есть 2% ХГ от ТехноДент. Еще вариант – Дезин, там содержится 20% ХГ

    После спирта полость опять не высушивается, наносим адгезив (если 5 и выше поколения) 3 раза втирающими движениями и сушим, еще слой адгезива и сушим. В конце наносим тонкий слой жидкотекучего композита как лайнер и полимеризуем. Реставрируем.

    Если Вы пользуетесь адгезивом 4 поколения. Например OptiBond FL.

    На не высушенную после спирта полость наносим праймер 3 раза втирающими движениями и сушим, наносим смолу и сушим. В конце наносим тонкий слой жидкотекучего композита как лайнер и полимеризуем. Реставрируем.

    В течение всей процедуры полость зуба не должна ни секунды находится в высушенном состоянии. Каждый последующий этап производится фактически в лужице жидкости после предыдущего этапа.

    #7 vse32

  • Врачи-
  • 1 805 сообщений
    • Пол: Женский
    • Город: Москва

    То есть полимеризация адгезива идёт вместе с жидкотекучим, а не по отдельности полимеризуется?

    По Сазонову – так. Я и так и так делаю. Вместе свечу, только если жидкотекучий на стыке края полости и матрицы чуток промазываю. Или устья заливаю.

    #8 DmitrySH

  • Врачи+
  • 2 872 сообщений
    • Пол: Мужской
    • Город: Москва, ЗАО
    • Интересы: Эндодонтия, реставрации

    только Сазонов говорил, что хлоргекседин с 4-м поколением не требуется. Если я правильно помню.

    #9 Stom22

  • Врачи+
  • 458 сообщений
    • Пол: Женский
    • Город: Там, где хорошо.

    По Сазонову – так. Я и так и так делаю. Вместе свечу, только если жидкотекучий на стыке края полости и матрицы чуток промазываю. Или устья заливаю.

    Сообщение отредактировал Stom22: 08 октября 2016 – 14:56

    #10 vse32

  • Врачи-
  • 1 805 сообщений
    • Пол: Женский
    • Город: Москва

    только Сазонов говорил, что хлоргекседин с 4-м поколением не требуется. Если я правильно помню.

    Так и есть. У меня это написано, просто не вчитались.

    Для 4-го поколения адгезивов достаточно просто 95% спирта.

    Современные протоколы адгезивной подготовки в стоматологии: за и против (спиртовой, хлоргексидиновый)

    Рубрика: Медицина и фармацевтика

    Научный журнал «Студенческий форум» выпуск №26(77)

    Современные протоколы адгезивной подготовки в стоматологии: за и против (спиртовой, хлоргексидиновый)

    Актуальность: данная тема является очень актуальной, ведь несмотря на стремительный прогресс в стоматологической индустрии и появление новейших материалов и методик в области адгезии, осложнения при реставрации и пломбировании все же есть. И немалую роль в этом играют матриксные металлопротеиназы дентина.

    Цель: сравнение эффективности адгезии при применении различных адгезивных протоколов в стоматологии.

    Введение

    На современном этапе терапевтическая стоматология достигла больших успехов в лечении заболеваний твердых тканей зубов. В результате появления новых технологий в стоматологии, лечение зубов поднялось на качественно новый, более высокий уровень. Однако краевое прилегание является одним из основных факторов, обуславливающих срок функционирования реставраций, поэтому достижение наилучшей краевой адаптации создаваемых конструкций является ключевым моментом в реставрационной стоматологии. Данная тема является очень актуальной, ведь несмотря на стремительный прогресс в стоматологической индустрии и появление новейших материалов и методик в области адгезии, осложнения при реставрации и пломбировании все же есть. И немалую роль в этом играют матриксные металлопротеиназы дентина. Это протеолитические ферменты, которые синтезируются одонтобластами. Они оказывают деградационное воздействие на гибридный слой дентина, что снижет качество сцепления твердых тканей зуба с композиционным материалом.

    В связи с этим появилась потребность в создании технологий, способных повлиять на ММП. К таким технологиям относятся различные протоколы применения адгезивов, в которых используются различные вещества, способные ингибировать и предотвращать влияние ММП на гибридный слой. И, в связи с этим в клинической практике пред врачом встает вопрос выбора той или иной методики применения адгезивных систем для повышения надежности реставрации.

    Хлоргексидиновый адгезивный протокол. Методика проведения. Преимущества и недостатки.

    Влияние хлоргексидина на качество формирования адгезивного соединения между композитной реставрацией и обработанными стенками полости зуба уже много лет остается темой обсуждения и дискуссии среди ученых и практикующих врачей-стоматологов.

    Методика включает следующие этапы:

    1.Протравливание эмали и дентина 35-37% ортофосфорной кислотой (Ultra-Etch, Ultradent). Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмали – 15-30 сек., на дентине – не более 15 сек.

    2.Промывание полости дистиллированной водой в течение 30 сек., подсушивание воздухом. Эмаль при этом должна стать матово-белой, а дентин остаться слегка влажным, «искрящимся».

    3.Обработка 2% раствором хлоргексидина биглюконата (Consepsis (Ultradent) на 1 минуту перед аппликацией адгезива. Препарат не смывают, а слегка подсушивают.

    4. После подсушивания хлоргексидина наносят адгезив XP Bond (Dentsply) и слегка подсушивают. Нанесенный адгезив рекомендуется слегка втереть в протравленные ткани и выдержать паузу в течение 30 с для проникновения адгезива в дентин на всю глубину его деминерализации и профилактики наноподтеканий.

    В клинических условиях полноценное, технологически правильное высушивание адгезива занимает 15-20 с.

    5. В заключение адгезив полимеризуют светом активирующей лампы.

    Целесообразность использования хлоргексидина на этапе адгезивной обработки отпрепарированной полости обоснована возможностью инактивации ферментов матричных металпротеиназ. ММП – это семейство протеолитических ферментов, выделяемых из минерализованного матрикса дентина, они способны гидролизовать органическую матрицу деминерализованного дентина.

    После обработки дентина адгезивом образуется некоторое количество обнаженных коллагеновых волокон на поверхности гибридного слоя, это связано с недостаточным пропитыванием деминерализованного матрикса дентина адгезивом. Обнаженные коллагеновые волокна подвергаются гидролитической дегидратации, вызванной ММП, что приводит к снижению прочности сцепления. Активация ММП может быть вызвана применением самопротравливающихся адгезивов или адгезивов V поколения.

    Предварительные лабораторные исследования продемонстрировали, что концентрации хлоргексидина в 0,001% хватает для инактивации MMP-2, 0,02% для MMP-8 и 0,002% для MMP-9. Однако насколько эффективны такие низкие концентрации препарата для всего комплекса металпротеиназ пока не определено. Кроме того, при таких концентрациях хлоргексидина невозможно достичь его ретенционного взаимодействия с гидроксиапатитом дентина, в то время как использование более высоких концентраций раствора (до 2%) позволяет добиться пролонгированного персистирования составляющих хлоргексидина в структуре зубов.

    Положительные стороны использования хлоргексидинового протокола адгезии:

    Во-первых, после применения хлоргексидина сеть коллагеновых волокон гибридного слоя сохраняет свою нормальную структуру и целостность, а без обработки они подвергаются прогрессирующей деструкции (Hebing et al., 2005)

    Во-вторых, предел микропрочности бондинга после 6-месячной выдержки был выше при применении хлоргексидина как дополнительного праймера, чем без него. В экспериментах in vivo доказано, что выполнение данного этапа может остановить клинически значимую дегидратацию гибридного слоя, по крайней мере, на 14 месяцев.

    Таким образом, выполнение медикаментозной обработки протравленной кариозной полости 2% раствором хлоргексидина биглюконата способствует укреплению связки дентина с адгезивом, препятствует образованию условий для развития вторичного кариеса на границах «эмаль-адгезив», «дентин-адгезив» и увеличивает срок эксплуатации реставраций.

    Спиртовой адгезивный протокол. Методика проведения. Действие этанола на твердые ткани зуба.

    Какие задачи нужно решить, чтобы создать качественный гибридный слой?

    1.Сохранить структуру и упорядоченность коллагена.

    2.Качественно пропитать мономером коллагеновые фибриллы деминерализованного дентина.

    3.Сделать более устойчивым и долговечным гибридный слой.

    Благодаря теории Hoys было получено объяснение, почему гидрофобные мономеры лучше растворяются в этаноле. А также имело место научное подтверждение тому, что они качественнее пропитывают матрикс, содержащий этанол, и не меняют фазовое состояние.

    Какое действие оказывает этанол?

    1. Замещение воды, уменьшение гидрофильности матрицы, создание условий для инфильтрации поверхности гидрофобными мономерами
    2. Уменьшение абсорбции воды – повышение стабильности и долговечности адгезивного соединения.
    3. Предотвращение разделения адгезива на фазы
    4. Более полная и качественная инкапсуляция коллагеновых волокон
    5. Этанол вызывает усадку протеогликанов между фибриллами коллагенов, тем самым он увеличивает межфибриллярное пространство, способствуя лучшей инфильтрации бондинговой системы.
    6. Минимизация коллапса: образование межпептидных водородных связей – упрочение матрицы
    7. Устраняет лишнюю воду и лишает матриксную металпротеиназу среды ее действия.

    Заключение

    1. Таким образом, применение как хлоргексидина, так и этилового спирта на этапе адгезивной обработки кариозной полости является эффективным. В первом случае за счет ингибирования ферментов, вызывающих деградацию гибридного слоя, а во втором за счет становления дентина гидрофобным подобно композиционному материалу.
    2. В статье были проанализированы два вида протоколов адгезии: протокол с использованием 95% этилового спирта, протокол с использованием 2% раствора хлоргексидина и протокол, содержащий оба вещества. Несмотря на разный механизм воздействия, все варианты протоколов являются эффективными.
    3. В ходе анализа лабораторных исследований выявлено, что самым эффективным является спиртовой протокол адгезии, так как при его использовании наблюдалась меньшая утечка дентинной жидкости и практически полное отсутствие межфазных промежутков. Но, в любом случае, какому из адгезивных протоколов отдать предпочтение в клинических условиях, врач выбирает сам.

    Однако влияние дегидратации на коллаген подлежит дальнейшему исследованию. Поскольку с одной стороны отсутствие водной среды инактивирует ММП. С другой стороны, есть исследования, которые утверждают, что отсутствие водной среды препятствует минерализации гибридного слоя. Таким образом между нами встает дилемма. В целом спиртовой протокол подлежит дальнейшему совершенствованию. Вполне возможно, что в скором времени он будет отменен и забыт.

    X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум – 2018

    ПРОТОКОЛЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АДГЕЗИВОВ

    Цель проводимого исследования: сравнение эффективности адгезии при применении различных адгезивных протоколов в стоматологии.

    Задачи:

    Изучить роль этанола и хлоргексидина в улучшении процесса взаимодействия адгезива с твердыми тканями зуба;

    Изучить эффективность различных методик применения хлоргексидина и этанола при работе с адгезивными системами;

    Выявить наиболее оптимальный протокол адгезии.

    Материалы и методы. В ходе исследования был проведен анализ 6 научных статей, 2 лабораторных работ на тему протоколов адгезии.

    Результаты и обсуждение. На сегодняшний день большое внимание обращает на себя проблема прочности и долговечности адгезивного соединения. Известно, что со временем оно подвергается деградации под действием таких элементов, как матриксные металлопротеиназы дентина [1]. Металлопротеиназы дентина – это группа протеолитических ферментов, которые выделяются из минерализованного матрикса дентина и имеют способность гидролизовать органическую матрицу деминерализованного дентина [2]. Причиной деградационного влияния на дентин является нарушение баланса между ММП и их ингибиторами [1]. Изначально ММП синтезируются одонтобластами в виде проферментов, требующих активации [3]. Структура ММП представлена сигнальным пептидом, продоменом, каталитическим доменом, шарнирной областью и доменом с гемопексином [4]. В функциональном плане ММП достаточно разнообразны: они могут разрушать компоненты внеклеточного матрикса (фибриллярный и нефибриллярный коллаген, фибронектин, ламинин и гликопротеины основной мембраны), также ММП играют важную роль в процессе дентиногенеза, процессе развития зуба и образовании кариеса дентина [2].

    В ряде исследований было выявлено, что одним из факторов активации матриксных металлопротеиназ является кислотность адгезивных систем (требующие применения кондиционера и самопротравливающие). Также действие металлопротеиназ проявляется при недостаточной инфильтрации структур эмали и дентина надлежащим слоем адгезива: в таких условиях часть фибриновых волокон дентина остается обнаженной, что дает возможность для проникновения ММП в зазор между композитом и зубом, где ферменты и начинают разрушать гибридный слой дентина [2].

    Применение хлоргексидина оказывает существенную помощь для решения данной проблемы. Целесообразность использования хлоргексидина на одном из этапов адгезивной обработки состоит в его способность ингибировать ММП. Механизм ингибирования заключается в связывании хлоргексилина с сульфгидрильными группами активного участка ММП, а также в конкуренции за ионы кальция цинка, без которых ММП теряют свою активность [5-7]. Наилучшего эффекта от применения хлоргексидина можно добиться, если использовать его строго после протравливания полости в качестве дополнительной обработки перед нанесением адгезива. Оптимальное время экспозиции хлоргексидина составляет 60 секунд, далее препарат не смывается и высушивается струей воздуха. В экспериментах in vivo доказано, что выполнение данного этапа может остановить клинически значимую деградацию гибридного слоя, по крайней мере, на 14 месяцев [8].

    Что касается концентрации, то в своем исследовании Peter C. Moon аргументировал целесообразность использования 2-% раствора хлоргексидина после протравливания, что, по мнению автора, в настоящее время является единственным методом, который обеспечивает доказательно более надежные результаты функционирования композитных реставраций [9].

    Большой популярностью в современной стоматологии пользуется так называемый спиртовой протокол адгезии, применяемый для гибридизации дентина. Данная методика заключается в использовании 95% этилового спирта для промывания полости после протравливания кислотой тканей эмали и дентина. При воздействии молекул этилового спирта на изначально гидрофильный дентин происходит вытеснение молекул воды спиртовыми молекулами, в результате чего дентин становится гидрофобным, как и композиционный материал, что и обеспечивает прочное соединение. На данный момент спиртовой протокол используют с адгезивными системами 4, 5, 6 и 7 поколения [10].

    Споры по поводу выбора протокола адгезии не прекращаются по сей день. В апреле 2017 года было проведено исследование, затрагивающее спорный вопрос использования хлоргексидина и этанола в процессе адгезивной подготовки. Объектами исследования были 96 премоляров верхней челюсти, удаленных по ортодонтическим показаниям и разделенных на 4 группы случайным образом. Зубы были очищены и хранились в 0,1%-м растворе тимола при температуре 4ºС в течение 1 месяца. Затем на одной из проксимальных сторон была подготовлена полость глубиной 1,5 и шириной 3 сантимера. В 1 (контрольной) группе после протравливания полости 35% фосфорной кислотой в течение 15 секунд был нанесен адгезив , после чего произведено пломбирование микрогибридным композитом Filtek Z250. Во второй группе после кислотной обработки полости произвели промывание ее 100% этиловым спиртом в течение 60 секунд с последующим высушиванием ванными шариками, последующие этапы идентичны таковым в 1 группе. В 3 группе вместо этанола был использован 2% раствор хлоргексидина в течение 60 секунд с последующей сушкой воздухом. Последующие этапы ничем не отличаются от их последовательности в 1 группе. И в 3 группе после этапа кислотного протравливания сначала стенки полости были насыщены 100% этиловым спиртом в течение 60 секунд , а затем 2% раствором хлоргексидина в течение того же времени. Важно, что в процессе подготовки тканей эмали и дентина использовался адгезив 5 поколения. Все зубы хранились в специальном инкубаторе при температуре 37ºС и 100% влажности. Оценку результатов проводили в двух временных промежутках: после первых 24 часов и спустя 6 месяцев. Критерием оценки служило наличие микроподтеканий и степень краевого прилегания пломбы [2].

    В результате проведенного исследования было выяснено, что лучшие показатели были во 2, 3 и 4 группах. Наиболее благоприятные прогнозы ожидались в 3 группе препаратов, но с небольшим отрывом лучшей оказалась 2 этаноловая группа. Здесь наблюдался более медленный рост микроутечки дентинной жидкости в течение эксперимента. А результаты контрольной группы были самыми низкими [2].

    Выводы:

    Таким образом, применение как хлоргексидина, так и этилового спирта на этапе адгезивной обработки кариозной полости является эффективным. В первом случае за счет ингибирования ферментов, вызывающих деградацию гибридного слоя, а во втором за счет становления дентина гидрофобным подобно композиционному материалу.

    В статье были проанализированы три вида протоколов адгезии: протокол с использованием 95% этилового спирта, протокол с использованием 2% раствора хлоргексидина и протокол, содержащий оба вещества. Несмотря на разный механизм воздействия, все варианты протоколов являются эффективными.

    В ходе анализа лабораторных исследований выявлено, что самым эффективным является спиртовой протокол адгезии, так как при его использовании наблюдалась меньшая утечка дентинной жидкости и практически полное отсутствие межфазных промежутков. Но, в любом случае, какому из адгезивных протоколов отдать предпочтение в клинических условиях, врач выбирает сам.

    Списоклитературы:

    1. M.A. Buzalaf, M.T. Kato, A.R. Hannas The role of matrix metalloproteinases in dental erosion // Adv Dent Res. – 2012. – Vol. 24. – N. 2. – P. 72-76.

    2. I. Ramezanian Effect of Chlorhexidine and Ethanol on Microleakage of Composite Resin Restoration to Dentine / I. Ramezanian, E. Baradaran // The Chinese Journal of Dental Research – 2017. – Vol. 20. – Р. 161 -168.

    3. M. Moilanen, E. Pirilä, R. Grénman, T. Sorsa Expression and regulation of collagenase-2 (MMP-8) in head and neck squamous cell carcinomas // J. Pathol.– 2002. – V. 197. – P. 72-81.

    4. N. Farrelly, Y.-J. Lee, J. Oliver, C. Dive Extracellular matrix regulates apoptosis in mammary epithelium through a control on insulin signaing // J Cell Biol. – 1999. – V. 144. – P. 1337-1347.

    5. Gendron R., Grenier D., Sorsa T., Mayrand D. Inhibition of the activities of matrix metalloproteinases 2, 8, and 9 by chlorhexidine. Clin Diagn Lab Immunol – 1999. – Vol. 6. – Р. 437-439.

    6. Tezvergil-Mutluay A., Mutluay M.M., Gu L.S., Zhang K., Agee K.A., Carvalho R.M., et al. The anti MMP activity of benzalkonium chloride. J Dent 2011. – Vol. 39. – Р. 57-64.

    7. De Munck J., Van den Steen P.E., Mine A., Van Landuyt K.L., Poitevin A., Opdenakker G., et al. Inhibition of enzymatic degradation of adhesive-dentin interfaces. J Dent Res 2009. – Vol. 88. – Р. 1101-1106.

    8. НиколаевД.А. Адгезивные системы: что необходимо знать практикующему стоматологу?// Dental magazine, 2014, Март.

    9. Moon P.C. Review of Matrix Metalloproteinases’ Eff ect on the Hybrid Dentin Bond Layer Stability and Chlorhexidine Clinical Use to Prevent Bond Failure / P.C.Moon, J.Weaver, C.N.Brooks // The Open Dent J. – 2010. – Vol. 4, No. 3, November – P. 147-152.

    10. David H.Pashley From dry bonding to water-wet bonding to ethanol-wet bonding. A review of the interactions between dentin matrix and solvated resins using a macromodel of the hybrid layer / David H.Pashley, Franklin R.Tay, Ricardo M.Carvalho// American Journal of Dentistry -2007, Vol. 20, N. 1, February, Р. 7-20.

    11. Румянцева В.А., Жигулина В.В. Матриксные металлопротеиназы, их роль в развитии пародонтита// Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. 2014. N. 8-1.

    «Алгоритмы адгезионных процессов»

    Уважаемые коллеги!

    Приглашаем Вас для участия в лекционном семинаре

    «Алгоритмы адгезионных процессов»

    29 января 2019 г.

    “Данный семинар аккредитован в Комиссии по оценке учебных мероприятий и материалов на соответствие установленным требованиям для НМО и ДПО – 6 баллов”

    Лектор – Сазонов Алексей Олегович, окончил ММСИ ( МГМСУ) в 1988 году, частная практика с 1992 года. Учредитель и главный врач стоматологической клиники ” Арт-Профи”, терапевтическая и ортопедическая стоматология, зубной техник. Работа с операционным микроскопом 7 лет.

    «Алгоритмы адгезионных процессов»

    1. 15-20 мин по эргономике работы стоматолога перед курсом, чтобы все успели к теории.
    2. Научно обоснованная практика – теоретическое обоснование всех процессов, происходящих при адгезивной подготовке зуба – ключ к успешной работе без проблем. Просто о сложном.
    3. Субстраты адгезии. Малоизвестные, но необходимые в ежедневной практике факты о строении тканей зуба, в особенности измененных кариесом. Способы решения проблем.
    4. Подготовка поверхности. Разбор причин неудач. Обзор абразивных систем и прочее.
    5. Проблемы адгезионных соединений. Осознанный выбор адгезивов под задачи, детальный разбор принципов работы и возможностей.
    6. Протоколы.
    7. Волоконные штифты.
    8. Силаны и принципы работы с ними, малоизвестная информация, протоколы, быстрые и чистые методики подготовки керамики без оборудования уз и прочего.
    9. Полимеризационные лампы, особенности работы врача в связи с конструкцией, возможности.

    Стоимость участия –5000 рублей

    Дата проведения 29.01.2019 (вторник)

    Расписание семинара

    09:30-10:00 – регистрация участников

    Место проведения:

    ООО “Деловой Центр Вокер” г. Казань, ул. Космонавтов,42

    По окончании обучения выдается сертификат установленного образца

    Запись по тел. (843) 279-64-30 или эл. почте cnt@exclusivedent.ru

    В поисках совершенной адгезии

    С момента появления бондов 4-го поколения долгие годы не происходило ничего значимого в адгезии с дентином, новые бондинги оказывались менее эффективны, чем прежние. В 2006 году появился адгезив Surpass, показав абсолютную инновацию как по силе и долговечности связки, так и по механизмам работы. Достаточно сказать о силе связки на сдвиг в 50 мПа через 5 лет для эмали и дентина.

    История адгезивной стоматологии началась в 1955 году с публикации статьи Мишеля Буонокора о возможности улучшения адгезии путем травления эмали 85%-ной фосфорной кислотой подобно подготовке металла для покраски в автопромышленности. С тех пор было выпущено много адгезивов, достигнуто достаточно долгосрочное соединение с эмалью, но долговечность дентинового бондинга до сих пор остается значительной проблемой, большинство новых адгезивов оказывается даже хуже прежних, производители стремятся к упрощению и приведению к одной-единственной баночке…

    Врагами адгезии к дентину являются следующие факторы:

    • гидролитическая деградация гибридного слоя;
    • активация реликтовых протеиназ как во время травления, так и при внесении адгезива;
    • сложности прохождения мономеров через слой деминерализованных коллагеновых волокон;
    • осмотическая активность гибридного слоя у самопротравливающих бондов;
    • трудности в достижении оптимальной влажности поверхности дентина при применении адгезивов тотального протравливания.

    С самопротравливающими адгезивами (6-го и 7-го поколений) возникли значительные сложности: все они недостаточно протравливают эмаль и либо недостаточно, либо и после полимеризации продолжают протравливать дентин, оставляя зияюшие шахты вокруг тегов. Все продукты травления остаются в гибридном слое, вызывая осмотическую активность и быструю гидролитическую дегенерацию. Кислые мономеры активируют матриксные металлопротеиназы и цистеин-катепсины, что приводит также к быстрой деградации коллагеновых волокон в зоне гибридного слоя. Большинство самопротравливающих адгезивов остаются гидрофильными и кислыми и после полимеризации, а наличие кислых мономеров в кислород-ингибированном слое вызывает проблемы с использованием цементов и культевых материалов двойного отверждения, а также вмешивается в процесс полимеризации световых композитов. Эта проблема не решена до конца и в самопротравливающих адгезивах двойного отверждения. Выпуск и широкая рекламная кампания адгезивов с селективным травлением выглядят как акт отчаяния фирм-производителей.

    Двухкомпонентные адгезивы тотального протравливания (5-е поколение) явились упрощением и совмещением компонентов 4-го поколения, они, как и самопротравливающие адгезивы, часто имеют значительную кислую реакцию рН, часто рН лишь немного превышает 2, что несет для дентина те же последствия, что и самопротравливающие адгезивы, с точно теми же сложностями.

    Есть и другие сложности с 5-м поколением: дело в том, что после протравливания и промывания дентина между коллагеновыми волокнами находится вовсе не вода — там находится высокогидратированный протеогликановый гель, расстояния между волокнами очень малы, и только мономеры с низкой молекулярной массой могут проникнуть через этот барьер, носящий название «молекулярные сита». Ни один из официально существующих протоколов бондинга не направлен на разрушение гидрогеля. В одной баночке 5-го поколения мономеры с низкой молекулярной массой образуют сомономеры с мономерами с крупной молекулярной массой. Смогут ли эти сомономеры преодолеть барьер «молекулярных сит»? Слой адгезива 5-го поколения является частично гидрофильным и работает как полупроницаемая мембрана, при стандартных протоколах создавая проблемы дебондинга и послеоперационной чувствительности. Ин-виво обычный бонд при стандартном протоколе деградирует на дентине всего за 1 год, использование протокола с ВАС и СНХ способно лишь отсрочить крах адгезии с дентином.

    Трехкомпонентные системы адгезивов тотального протравливания (4-е поколение) на сегодняшний день являются «золотым стандартом» адгезии, показывая самые высокие результаты как по силе связки, так и по длительности адгезии. Однако и здесь не все хорошо с адгезией к дентину. При протравливании активируются протеазы, применение протоколов с ВАС и СНХ способно отодвинуть начало деградации не более чем на 1,5 года, низкомолекулярные мономеры лучше проникают в дентин, однако в большинстве своем они содержат кислые мономеры или органическую кислоту и могут продолжать активировать ферменты в дентине, не существует официальных протоколов, направленных на разрушение протеогликанового гидрогеля и расширение межфибриллярных пространств. Бонды 4-го поколения чрезвычайно чувствительны к влажности поверхности, при излишней влажности или пересушивании показатели силы связки уменьшаются в 3 раза и могут давать совершенно недопустимые цифры, ниже полимеризационного стресса, приводя к дебондингу и постоперационной чувствительности. Именно по этой причине исследователи так увлечены влажным самопротравливающим бондингом.

    Эта грустная ситуация, дополненная умышленным введением стоматологов в мнение о том, что почти все адгезивы одинаково хороши, продуцируемое всем известными фирмами-производителями: только, мол, протокол выполняй, — замалчивание проблем с адгезией к дентину, множество проплаченных статей по адгезии и отсутствие интереса большинства стоматологов на постсоветском пространстве (да и во всем мире) привели к значительному упрощению протоколов и широчайшему использованию самопротравливающих и двухкомпонентных систем тотального протравливания. Маховик рекламы только набирает обороты…

    На этом грустном фоне существуют работы исследователей, основанные на разрушении протеогликанового гидрогеля и улучшении стабильности гибридного слоя. Совершенно особо мне хотелось бы выделить труд доктора Джона Канки, всем известного по открытию влажного бондинга во время работы в Bisco, также создавшего олл-бонды. После ухода из «Биско» Джон сосредоточился на совершенно иных принципах адгезии — впервые за 50 лет! В истории адгезии были учтены не только химические, но и физико-химические процессы, происходящие на поверхности зуба при адгезивном протоколе. Первым в линейке вышел двухкомпонентный адгезив Simplisity, до сих пор любимый многими докторами за простоту использования и уникальную долговечность связки. В 2006 году в США был представлен новый трехкомпонентный адгезив Surpass, явивший абсолютно уникальные показатели как по силе связки, так и по длительности адгезии к дентину, через 5 лет сила связки на сдвиг для эмали и дентина находится в районе 50 мПа, показатели невиданные и непревзойденные до сих пор…

    Продажи Surpass не сопровождались шумными перформансами, скорее, информация распространялась в среде стоматологов-перфекционистов, через американских коллег попала и к нам. Работа по созданию «Сюрпасса» продолжалась 4 года, процессы при бондинге совершенно уникальны, не имеют аналогов и в промышленности, защищены несколькими патентами на имя Джона Канки.

    Принципы работы «Сюрпасса» настолько новые, что фирма Apexdental написала на упаковке с бондом: «Self Etch adhesive», хотя сам Джон позиционирует свое произведение как бонд 4-го поколения с несмываемой кислотой, или 8-е поколение адгезивов.
    Понимание основ физической химии и современные труды исследователей в области реликтовых протеаз помогут разобраться в основах работы бондинга.

    В процессе травления эмали и дентина создается чрезвычайно сложная среда, называемая дисперсной системой. К слову, она представлена и в композитах, там также имеется множество частиц в коллоидной среде…

    Если рассмотреть процесс травления поверхности зуба кислотой, возникают не только микромеханические ретенции, но также и заряженная поверхность. Молекулы кислоты и дериваты травления могут быть либо смыты водой, либо заменены другими молекулами, причем они займут именно те места, где были молекулы кислоты.

    Если рассмотреть этот процесс относительно «Сюрпасса», то самый большой секрет содержится в бутылочке Сюр1, там находятся неорганическая кислота, органическая кислота и этиленненасыщенный мономер с -соон группой, а также ПАВ.

    Единственным сравнением процесса может быть получение пленки Ленгмюрра — Блоджетт при производстве кристаллов в микроэлектронике. На поверхности зуба происходит еще более сложное явление, носящее характер непрерывной ступенчатой адсорбции: неорганическая кислота способна травить эмаль так же, как и 37%-ная фосфорная. Когда она израсходуется, начинает действовать органическая кислота, вытесняя дериваты травления и образуя на поверхности дентина двойной заряженный слой.

    Третье вещество является диспергатором и поперечно-связывающим агентом, вводимым еще на этапе травления. При внесении праймера (Сюр2), безводного спиртового раствора мономера, происходит замещение молекул органической кислоты на молекулы НЕМА, что описывается правилом уравнивания полярностей Ребиндера. Остатки кислот эмульгируются и нейтрализуются избыточным количеством третичных аминов в праймере.

    Таким образом, происходит невероятно плотная укладка мономера и решается вопрос с гидролитической деградацией полимера. В бензалкониум-хлориде или хлоргекседине не имеется нужды, поскольку они ничего не способны дать адгезии, к тому же эти вещества в силу своей природы могут существовать только в водных растворах и в безводной среде все равно находиться не смогли бы. И наоборот, в силу несовершенства многих адгезивов эти вещества будут находиться в тех местах, где осталась вода при применении протокола с ВАС или СНХ или с введением СНХ в самопротравливающие бонды. Исследования коллег в области онкологии проливают свет и на ингибирование ММPs: группы -соон способны нековалентно присоединяться к хемопексинподобному домену зимогена металлопротеиназы. Работы бразильских коллег в области стоматологии (опубликованные в 2013 году) и других известных ученых (David H. Pasley, Fraklin R. Tay и др.) также подтверждают эту гипотезу. В трудах Дэвида Пэшли неоднократно встречается идея о возможности присоединения мономера непосредственно к волокнам коллагена, что вполне может иметь место. Так же важен безводный спиртовой состав «Сюрпасса2».

    «Сюрпасс3» представляет собой гидрофобную смолу, которую можно раздуть до толщины в 10 мкм, что важно для непрямых реставраций. «Сюрпасс» — совершенно нейтральный бонд (этим отличались еше олл-бонды от «Биско»), поэтому совместим со всеми композитными материалами и цементами, включая двойное отверждение.

    В настоящее время мы можем использовать продукт для адгезии, не имеющий себе равных ни по силе связки, ни по стабильности адгезии. «Сюрпасс» дает новое представление о «золотом стандарте адгезии».

    Для достижения указанных характеристик требуется следование протоколу, обязательно использование компрессора с осушителем воздуха (вода и влажность — враг любых адгезивов).

    Очень желательна установка отдельного пистолета только с воздухом, оснащенного регулятором давления (так же как и для любого адгезива).

    Статья носит обзорный характер, множество подробностей можно найти в литературе или в протоколах дистрибьютора: например, как правильно и почему именно так нужно сушить адгезив, зачем нужна такая высокая прочность адгезии и т. д. Также существует форум Джона Канки на сайте производителя.

    Список литературы находится в редакции.

    Источники:
    http://nauchforum.ru/journal/stud/77/56451
    http://forum.stom.ru/topic/33772-protokol/
    http://nauchforum.ru/journal/stud/77/56451
    http://scienceforum.ru/2018/3187/5100
    http://center.exclusive-dent.ru/list/2842/
    http://dentalmagazine.ru/posts/v-poiskax-sovershennoj-adgezii.html
    http://zubzdorov.online/bolezni/zubov/karies/klassifikacii/v-stadii-pyatna.html

    Ссылка на основную публикацию