Одонтома (простая и сложная, составная и смешанная, кистозная): симптомы, лечение

Одонтома — опасна ли опухоль, состоящая из фрагментов зубной ткани?

Одонтома – доброкачественная опухоль, состоящая из фрагментов зубной ткани. Проявляется как сопутствующее явление во время роста постоянных зубов.

Развитие подобного новообразования характерно для детского или подросткового возраста. Одонтома локализуется вблизи пазух верхней или в угловой части нижней челюсти. Известны случаи их двустороннего поражения.

Образование больших размеров прорастает в зубную кость, тем самым приводя к ее основательному разрушению, образованию язв и гнойных свищей. Нередко развивается без болезненных ощущений, отличается постепенным ростом и отсутствием жалоб со стороны больного.

Причины развития опухоли

Чаще всего опухоль обнаруживается случайно – во время рентгенографии или при процедуре удаления зуба. Иногда вместо кости обычной степени плотности обнаруживают уплотненное образование, слабо поддающееся обработке обычными стоматологическими инструментами.

Существует несколько причин развития опухолевого образования. Оно может появиться вследствие аномалии развития зубного зародыша или прилегающих к нему тканей, генетической предрасположенности, травмирования или инфицирования полости рта.

При изучении состава опухоли в ней обнаруживаются остатки эпителиальных островков Малассе, клеток слизистой рта, частиц эмали, пульпы, дентина. Помимо этого одонтома может содержать в себе однородную зубную ткань.

Согласно традиционным представлениям медиков одонтомы относятся к доброкачественным опухолям. Тем не менее, в 4% случаев существует вероятность их перерождения в злокачественные. Этому процессу особо подвержена мягкая одонтома.

Современная классификация

В зависимости от причин возникновения одонтома бывает:

Простая форма опухолевого образования формируется как результат нарушения развития одного зубного зародыша, бывает полной (сформированной из всех тканей зуба) или неполной (имеющей в своем составе один вид твердого зубного вещества).

Сложные одонтомы образованы хаотическими соединениями зубов или зубоподобных тканей. Развитие данного вида опухоли связывают с нарушениями в формировании нескольких зубных зародышей. Рентгенограмма демонстрирует опухоль с выраженными выступами округлых или неправильных очертаний.

Сложные одонтомы разделяются на составные и смешанные. Составная сложная одонтома вмещает в себя несколько правильно сформированных зубов, имеющих при этом деформированную форму. Смешанная состоит из беспорядочно расположенных твердых зубных тканей.

Кистозная форма образования развивается в виде кисты, в оболочке которой содержится опухоль. Вокруг образования отмечают присутствие прозрачного ореола.

В зависимости от структуры опухоли разделяются на мягкие и твердые.

Мягкая одонтома встречается реже, чем твердая. Ее нередко диагностируют среди пациентов раннего возраста. Этап формирования постоянных зубов наиболее «благоприятен» для развития опухоли.

Опухоль может развиться как в нижней, так и в верхней челюсти. Она выглядит как образование, состоящее из нежно волокнистых соединительных тканей. Мягкие образования считаются предшественницами появления твердых, склонны к рецидивам и преобразованию в злокачественные опухоли.

Твердая же содержит зубные и пародонтальные ткани, которые расположены беспорядочно и имеют различные степени зрелости. Твердую одонтому диагностируют в несколько раз чаще мягкой.

Рекордная композитная одонтома на 232 зуба:

Симптоматика заболевания

Симптоматика зависит от разновидности одонтомы. В большей части случаев она растет медленными темпами и прекращает свой рост с завершением процесса формирования зубов. В ходе ее развития жалоб от пациента может не поступать. В качестве осложнений отмечают очаги воспаления в месте локализации новообразования.

Иногда наблюдается постоянный рост твердых сложных одонтом. Опухоль огромных размеров «поселяется» в мягких тканях или в надкостнице. Ее особенности – безболезненность и склонность к инфицированию, что в свою очередь приводит к распространению воспалительного процесса. Развитие инфекции влечет за собой обострение, частое появление гнойных свищей.

Твердые одонтомы способны «отодвигать» и повреждать зародыши зубов, а также уже созревшие зубы.

Опухоль имеет очертания овала или неправильной призмы. На рентгенограмме она выглядит как плотное тело с неровными шиповидными границами, часто напоминающими ягоду малины. Образование всегда окружает светлый участок в виде полосы (капсула)

Диагностика и лечение

Основными методами диагностики являются клинический осмотр, рентгенологическое обследование и КТ челюсти. В качестве дополнительного метода проводят гистологические исследования с целью исключения риска появления злокачественной опухоли.

Лечение подобных новообразований требует пребывания в стационаре и обращения за помощью к челюстно-лицевым хирургам. Оперативное вмешательство проводится под местным наркозом.

В ходе операции опухоль удаляют поэтапно, небольшими фрагментами. Это необходимо для того, чтобы облегчить процесс удаления и предупредить вероятность перелома челюстной кости. После тщательного удаления опухоли рану зашивают. Оставшаяся после хирургической чистки выемка заполняется костным веществом. При наличии опухолей большого размера проводят частичное иссечение челюсти.

В случае значительных разрушений челюстных костей и зубов проводится протезирование. Неотъемлемым этапом лечения является дальнейшее медицинское наблюдение за состоянием пациента.

В развитых странах мира лечение одонтомы проводится при помощи лазерной, криогенной, ультразвуковой абляции, радиохирургии. Опытные специалисты выполняют костно-пластические восстановительные операции на высоком уровне.

Прогноз и профилактика заболевания

Выявление опухолей на начальной стадии и своевременное обращение к профессиональным медикам способствуют благоприятному прогнозу исхода заболевания.

Не стоит откладывать визит к стоматологу при появлении начальных признаков болезни. Это многократно ухудшит ситуацию и приведет к бесконтрольному разрастанию опухоли. Вместе с этим увеличивается риск перерождения одонтомы в злокачественное образование.

Основой профилактики должны стать регулярные посещения врача-стоматолога (не реже чем 2 раза в год), предупреждение развития хронических инфекций и эффективная ликвидация очагов воспаления. Выявление заболевания на раннем этапе является приоритетной задачей современной стоматологии и медицинской отрасли в целом.

Одонтома

Одонтома – это доброкачественная опухоль из элементов зубных тканей, которая развивается в костях челюстей. Симптомы одонтомы зависят от места локализации опухоли, ее размеров и выраженности воспалительных явлений в окружающих тканях. Чаще всего одонтома развивается безболезненно и характеризуется медленным ростом. Такая опухоль выявляется врачом-стоматологом случайно при рентгенографии или при удалении зуба. В некоторых случаях одонтома прорастает в костную ткань, и тогда в полости рта образуется язва, нередко сопровождающаяся формированием гнойных свищей. Рентгенологические и гистологические методы исследования позволяют дифференцировать опухоль. Лечение одонтом – хирургическое.

Общие сведения

Одонтома – это одонтогенное образование, которое является результатом аномалии развития тканей зубов. С греческого языка одонтома переводится как «опухоль, состоящая из зубов». Уже из этого определения становится ясно, что эта опухоль органоспецифическая и развивается только в челюстных костях. Чаще всего одонтома поражает кость в области премоляров и моляров, как на верхней, так и на нижней челюсти. Максимальный рост опухоли наблюдается либо в возрасте от 6 до 11 лет, что связано с периодом прорезывания постоянных зубов, либо позднее – на этапе прорезывания третьих моляров. Наиболее часто опухоль выявляется в молодом возрасте (до 20 лет) с равной вероятностью у лиц обоих полов. Её рост прекращается с окончанием формирования зубного зачатка, поэтому у взрослых опухоль обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании или при развитии воспалительного процесса в тканях новообразования. Одонтома составляет около 22% от всех одонтогенных опухолей и является одним из самых частых заболеваний этой группы. Ранняя диагностика и лечение одонтомы способствует предотвращению развития осложнений.

Причины одонтомы

Существует две теории возникновения одонтом. Одни стоматологи считают, что одонтома – это порок развития одного или нескольких зачатков зубов, которые состоят из эпителиальных или мезенхимальных тканей, представляющий собой смешанную одонтогенную опухоль. Другие полагают, что этот вид опухолей является исключительно тканевой аномалией развития, потому что эпителиальные и мезенхимальные клетки могут встречаться и в здоровых тканях. Большую роль в развитии одонтом отводят общим факторам – генетической предрасположенности, а также местным причинам – наличию инфекции в тканях полости рта, травмам.

Морфологическая основа опухоли, по данным разных авторов, различается; в основном выделяют клетки Маляссе, ткань зубной пластинки, слизистую оболочку полости рта и все ткани зуба (нормальных и сверхкомплектных зубов). При гистологическом исследовании опухоли часто можно увидеть части тканей зуба: пульпу, дентин, эмаль, цемент, расположенные в хаотичном порядке. Иногда между тканями зуба находятся прослойки соединительной ткани. Также одонтома может быть представлена однородной тканью зуба. Таким образом, важным фактором в этиологии одонтом является высокая одонтобластическая активность, отвечающая за развитие зачатков зубов.

Классификация одонтом

На сновании гистологического строения в стоматологии различают мягкие одонтомы, твердые, простые, кистозные и сложные. Разделение одонтом по клинико-морфологическим признакам играет важную роль в диагностике опухолей челюстно-лицевой области. Мягкая одонтома – это начальная стадия развития твердой. Гистологически мягкая одонтома выполнена эпителиальными разрастаниями и нежно-волокнистой соединительной тканью в виде тяжей. Такой вид новообразования наиболее часто встречается у детей раннего возраста на этапе формирования зачатков зубов.

Твердые одонтомы также наблюдаются чаще всего в раннем возрасте. Эти новообразования обызвествленные и чаще всего локализуются в области ветви или угла нижней челюсти или в области центральных зубов верхней челюсти. В состав этой опухоли могут входить разные части зуба: эмаль, дентин, цемент, периодонт, пульпа. Эти ткани могут находиться на разной стадии развития и обызвествление. Твердая одонтома покрыта плотной капсулой.

Простая твердая одонтома включает части одного зачатка, сложная одонтома представлена сочетанием различных тканей зуба, а кистозная – это фолликулярная киста, в полости которой находятся части зубного зачатка. Также существует классификация по гистопатологическим признакам ВОЗ (2005), при этом новообразования разделяются на составные и сложные. Сложные одонтомы могут включать несколько частей зуба, а составные заполнены зубоподобными образованиями.

Симптомы одонтомы

Симптомы одонтомы отличаются в зависимости от типа опухоли. Так, течение мягкой одонтомы клинически напоминает амелобластому, однако одонтома наблюдается чаще в раннем возрасте. Рост опухоли медленный, но он ограничен, и его прекращение связано с окончанием формирования зубов. Непрерывный рост встречается только у твердой сложной одонтомы. В результате увеличения размера опухоли кость вздувается и увеличивается, затем происходит разрушение кортикальной пластинки, и новообразование проникает в надкостницу, а затем в мягкие ткани. При сильном истончении костной ткани может определяться такой симптом как «пергаментный хруст». Выбухающая ткань имеет темный цвет и мягкоэластичную структуру, при пальпации может появляться кровоточивость. Со временем опухоль может изъязвляться.

Клиника твердой одонтомы зависит от локализации опухоли. Новообразование характеризуется экспансивным ростом, однако остается безболезненным. Первым признаком служит появление опухоли с неровной, бугристой поверхностью. Постепенно одонтома повреждает костную ткань, надкостницу и слизистую оболочку. Нередко возникает декубитальная язва с дном из тканей зуба. Такие опухоли могут часто инфицироваться, что приводит к появлению очага хронического воспаления в мягких тканях, которые окружают новообразование. Развитие инфекции в мягких тканях протекает с обострениями, поэтому часто появляются свищи с отделением гноя. Регионарный лимфаденит сопровождает воспалительные явления в области одонтомы. Твердые одонтомы могут сдвигать и повреждать сформированные зубы и зачатки.

Диагностика и лечение одонтомы

Для диагностики одонтомы, в первую очередь, используются данные клинического осмотра пациента. Для уточнения диагноза обязательно проводится рентгенологическое исследование (ортопантомограмма, КТ челюсти), на котором выявляется ограниченная гомогенная тень. Также используется гистологическое исследование для исключения озлокачествления опухоли. Дифференциальную диагностику проводят с другими опухолями характерными для данной области челюстно-лицевой системы (например, амелобластомой), а также с хроническим остеомиелитом.

Лечение этих новообразований только хирургическое и проводится в стационаре челюстно-лицевыми хирургами. Тщательно удаляется опухоль с капсулой, ложе выскабливается. Образовавшаяся полость постепенно заполняется костным веществом. Нерадикальное хирургическое лечение может являться причиной рецидивов одонтом. При одонтомах больших размеров чаще всего производят резекцию челюсти. В том случае, если отсутствует хроническое воспаление, произошло полное обызвествление одонтомы, и отсутствуют признаки функциональных нарушений, то такая опухоль не удаляется. После удаления опухоли очень важно дальнейшее рациональное протезирование и наблюдение за пациентом.

Раннее выявление опухолей – одна из основных задач современной стоматологии и медицины в целом. При своевременном оказании помощи прогноз благоприятный. Одонтомы – это доброкачественные опухоли, но приблизительно в 4% случаев возможно озлокачествление, чаще всего мягкой одонтомы. Основой профилактики является регулярное посещение врача-стоматолога, санация очагов хронической инфекции, диспансеризация.

Одонтома

Одонтома – доброкачественное образование костных тканей челюсти, образованное из зубных тканей. Чаще всего развивается медленно и безболезненно, за счет чего обнаруживается на поздних стадиях. Удаляется одонтома хирургическим методом.

Причины возникновения

Этимологически одонтома связана с аномалиями развития твердых зубных тканей. Она поражает костный материал премоляров и моляров и может быть локализована как в верхней, так и в нижней челюстях.

Несмотря на то, что причины возникновения одонтомы не изучены полностью, наиболее весомыми факторами являются:

  • генетическая предрасположенность;
  • специфические инфекции;
  • травмы челюстных тканей.

Период максимальной активизации опухоли приходится на детский возраст (с 6 по 11 лет), когда начинают прорезываться основные (постоянные) зубы, либо позже, когда прорезываются третьи моляры. Выявляется опухоль в большинстве случаев несколько позднее, около 20 лет, и чаще всего это обнаруживается случайно на рентгенографическом снимке или из-за развития воспалительного процесса в тканях опухоли. Своевременная диагностика одонтомы позволяет предотвратить развитие осложнений.

Классификация одонтом

Различаются несколько типов одонтом:

  • мягкая (на начальной стадии состоит из эпителия и соединительных тканей);
  • твердая (известковое отложение из твердых зубных тканей, чаще всего локализовано в углу нижней челюсти, либо в центральной области верхней);
  • кистозная (части зубных зачатков находятся в полости фолликулярной кисты);
  • простая (включает один фолликулярный зачаток);
  • сложная (затрагивает сочетания различных тканей и несколько частей зубов);
  • составная (заполнена зубоподобными новообразованиями).

Симптомы и течение болезни

В зависимости от типа опухоли различаются также и ее симптомы. В ранней стадии, мягкая одонтома сходна по симптомам с амелобластомой, но она характерна для пациентов более раннего возраста.

Растет опухоль медленно, а затем прекращает развитие в связи с окончанием формирования зубного ряда. Постоянный и непрерывный процесс роста наблюдается только у твердых сложных форм одонтомы. В результате роста опухоли кость увеличивается в размерах, затем может разрушиться кортикальная пластинка, а новообразование может проникнуть в надкостницу и далее.

Несмотря на то, что для твердого типа одонтомы характерен экспансивный рост, развитие патологии остается безболезненным. Первым признаком является появление припухлости, поверхность которой неровная и бугристая, на ощупь твердая. Часто в процессе формирования одонтома сопровождается инфицированием и изъязвлением мягких тканей ротовой полости.

В более поздних стадиях одонтома сопровождается сильными воспалительными осложнениями, изменением размера челюстей, сдвигом и повреждением зубного ряда.

Диагностика и лечение

Для диагностики опухоли в обязательном порядке назначается рентгенография, для уточнения используется гистологическое исследование (в процессе которого выясняется, каков характер новообразования).

Лечение одонтомы предполагает хирургическое удаление капсулы и тканей новообразования с последующим выскабливанием ложа опухоли и санацией области вмешательства. В тяжелых случаях возможно частичное или полное удаление челюсти с последующим ее протезированием.

Чем раньше выявляется патология, тем меньшими потерями тканей сопровождается оперативное вмешательство, поэтому своевременная диагностика в большинстве случаев имеет благоприятный исход. Кроме того, несмотря на доброкачественный характер, одонтома также может переродиться в злокачественную опухоль (такое явление наблюдается в 4% случаев).

Регулярное посещение врача и тщательная проверка состояния здоровья ротовой полости являются залогом своевременной диагностики любых стоматологических заболеваний.

2019 © Хорошая стоматология — сеть стоматологических клиник.
Стоматологические услуги около м. Верхние Лихоборы, м. Митино, м. Тушинская, м. Речной вокзал, м. Отрадное, м. Щелковская

Данная страница носит информационно-справочный характер и не является публичной офертой.

Лечение сложной смешанной одонтомы

    Вход Регистрация
  • Главная →
  • Новости и статьи по стоматологии →
  • Хирургия →
  • Лечение сложной смешанной одонтомы

Одонтомы являются наиболее распространенными одонтогенными опухолями челюстей, которые характеризуются медленным и неагрессивным ростом. Термин «одонтома» был впервые введен Broca в 1866 году, который определил ее как опухоль, которая разрастается из сформировавшейся зубной ткани.

Одонтомы считаются пороками развития, возникающими в результате роста полностью дифференцированных эпителиальных и мезенхимальных клеток, из которых также могут развиваться амело- и одонтобластомы. Они состоят из эмали и дентина, но также могут содержать включения цемента и тканей пульпы.

Одонтомы скорее являются гамартомами, чем настоящими неопластичными образованиями, так как и эпителиальные, и мезенхимальные клетки могут быть обнаружены в незначительном количестве в структуре здоровых тканей.

Этиология одонтом до сих пор является до конца невыясненной. Местные травмы или инфекции могут привести к образованию одонтом. Рентгенологически одонтомы диагностируются как плотные рентгенконтрастные очаги с четкими внешними границами, окруженные тонкой рентгенопрозрачной зоной.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2005 года классифицировала одонтомы в соответствии с гистопатологическими признаками: сложные одонтомы (зубные ткани сформированы, но аморфны и расположены беспорядочно) и составные одонтомы (зубные ткани соответствуют таковым в норме, расположены в определенном порядке, но их размер и соотношение изменчивы, что может привести к образованию сразу нескольких мелких зубов, или элементов, называемых одонтоидами или дентиклями).

Большинство одонтом, которые расположены во фронтальной части верхней челюсти, являются составными, в то время как большинство одонтом расположенных в задней части, особенно нижней челюсти, имеют сложное строение.

Лечение одонтом предусматривает их удаление. Прогноз после лечения благоприятен, рецидивы случаются редко.

Клинический случай

13-летняя пациентка обратилась на кафедру детской стоматологии с основной жалобой на боли в правой задней области нижней челюсти. Анамнез болезни и анамнез жизни не позволили поставить окончательный диагноз. При внутриротовом осмотре были обнаружены очаги кариозного поражения на жевательной поверхности молочного второго моляра нижней челюсти. Результаты рентгенографического обследования помогли диагностировать наличие прогрессирующего в направлении пульпы кариеса оклюзионной поверхности с поражением эмали и дентина (фото 1 и 2).

Множественные маленькие зубы в форме рентгеноконтрастных структур были обнаружены в области апекса дистального корня молочного второго моляра нижней челюсти. Данные образования были окружены тонкой рентгенопрозрачной зоной размером приблизительно 1,5 × 1,0 см.

На ортопантомограмме была выявлена такая же картина, как и на снимке внутриротовой периапикальной рентгенографии (фото 2). На основании клинических и рентгенологического исследований был поставлен предварительный диагноз составной одонтомы. В процессе лечения было проведено хирургическое иссечение очага поражения путем кюретажа, после чего был выполнен рентгенологический контроль.

После выполнения адекватной местной анестезии откинули слизисто-надкостничный лоскут тканей в области дистальной поверхности первого правого молочного моляра нижней челюсти к медиальной поверхности первого правого постоянного моляра со стороны губы. Слой кости покрывающей одонтому был удален посредством круглого хирургического бора в условиях постоянной ирригации физиологическим раствором (фото 3).

Кальцифицированые зубы были удалены вместе с фиброзной капсулой без нарушения целостности непрорезавшегося постоянного премоляра (фото 4).

Хирургическое поле было очищено посредством проведения кюретажа и ирригации солевым повидон-йодным раствором.

После достижения полного гемостаза лоскут был уложен на место, и зафиксирован с помощью 3,0 шелковых швов. Для контроля был сделан послеоперационный рентгеновский снимок (фото 5).

Швы были удалены через неделю после операции. Гистопатологическое исследование подтвердило предварительный диагноз составной одонтомы, демонстрируя на поперечных и продольных срезах наличие дентинных канальцев.

Также на срезах были идентифицированы аморфные базофильные массы, напоминающие цемент зуба. Плотная фиброклеточная соединительная ткань в составе срезов напоминала пародонтальную связку.

На некоторых срезах также были выявлены многочисленные трабекулы с наличием остеоцитов в лакунах (фото 7). Такие признаки присущи также тем одонтомам, которые состоят из различного количества тканей эмали и пульпы, эмалевого органа и цемента. Одонтогенный эпителий и мезенхимальная ткань пульпы также иногда может присутствовать в составе одонтом. Капсула соединительной ткани аналогична структуре зубного фолликула. Остатки клеток в своей структуре часто имели сферические очаги дистрофической кальцификации, эмали и несколько слоев диспластического дентина.

Спустя шесть месяцев после операции было рекомендовано сделать ортопантомографию для контроля процесса прорезывания второго постоянного премоляра (фото 6). На снимке прорезывание зуба имеет физиологический характер без патологических изменений.

Обсуждение

Определение

Одонтомы являются неагрессивными гамартомными мальформациями развития или пороками одонтогенного происхождения, возникающими в виде маленьких, солитарных или численных рентгеноконтрастных поражений, которые обнаруживаются в результате рутинных рентгенологических исследований.

Они являются наиболее распространенными одонтогенными опухолями, их часть составляет 22% от общего количества всех одонтогенных новообразований, поражающих челюсти.

Этиология

Этиология одонтом до сих пор остается неизвестной. Возникновение опухолей связано с различными патологическими факторами, такими как местная травма, воспалительные и/или инфекционные процессы, зрелые амелобластомы, остатки клеток зубной пластинки. Также одонтомы могут быть обусловлены наследственными аномалиями (синдром Гарднера и синдром Германа). Важную роль играют одонтобластическая гиперактивность и изменения генетической составляющей, ответственной за процесс развития зубов.

Классификация

В 1914 году Gabell и коллеги сгруппировали одонтомы в соответствии с их развитием и происхождением в несколько групп: эпителиальные, комбинированные (эпителиальные и мезодермальные) и одонтомы из соединительной ткани. Согласно классификации одонтогенных опухолей ВОЗ 2005 г., выделяют два типа одонтом – составные и сложные. Клинически они классифицируются как внутрикостные (центральные), периферические (находятся в мягких тканях или вне костной ткани) и одонтомы зубов, которые прорезываются. Центральные (внутрикостные) одонтомы наиболее распространенные и составляют 51% всех одонтом. Чаще они возникают в переднем отделе верхней челюсти (составные одонтомы), а также в области моляра нижней челюсти (сложные одонтомы). Периферийные одонтомы встречаются редко и возникают в мягких тканях на границе с тканями зуба. Наиболее представленными среди них являются составные одонтомы.

Одонтомы зубов, которые прорезываются, находятся над коронковой частью зуба, или поверхностно в кости над ретинированным зубом, чем исключают возможность его прорезывания в полость рта.

ВОЗ определила составную одонтому как мальформацию, в которой зубные ткани представлены в некотором порядке в форме небольших зубоподобных структур. Большинство из них морфологически не похожи на обычные зубы, но в каждой из них содержаться ткани эмали, дентина, цемента и пульпы, которые расположены аналогично обычному зубу. Сложные одонтомы встречаются реже по сравнению с составными в пропорции 1: 2.

Распространеность

Распространенность составных одонтом составляет от 9% до 37%.Большинство одонтом в переднем отделе челюстей являются составными комбинированными (61%), в то время как большинство одонтом в заднем – сложными комбинированными (34%). Примечательно, что оба типа одонтом чаще встречаются на правой стороне челюсти (составные – 62%, сложные – 68%). Составные комбинированные одонтомы наиболее часто возникают в области резцов верхней челюсти в отличие от сложных одонтом, которые обычно встречаются в области моляров и премоляров нижней челюсти. В данном случае, составная одонтома расположена в задней области нижней челюсти, что является довольно редкой топографией для данной формы.

Рентгенологическое исследование является самым эффективным клиническим методом дифференцирования двух типов одонтом. Составные одонтомы, которые на рентгенограммах имеют сравнительно хорошо организованные мальформированные зубы или зубные структуры, подобны рентгенопрозрачным кистам, тогда как сложные одонтомы имеют неправильную овальную рентгенокотрастную форму, которая окружена четкой тонкой рентгенопрозрачной границей.

В описанном случае первоначально был поставлен диагноз составной одонтомы на основе рентгенографических исследований. Этот диагноз был позже подтвержден результатами гистологического исследования очага поражения (фото 7).

Одонтомы, как составные, так и сложные, должны быть исследованы под микроскопом для корректной постановки окончательного диагноза.

Лечение

Kaban заявляет, что одонтомы могут быть легко энуклеированы, а повреждение смежных зубов во время этой операции случается редко, потому как область поражения и здоровые зубы разделены костной перегородкой.

Одонтома имеет ограниченный потенциал роста, но она должна быть удалена, потому как содержит различные составные ткани зубов, которые могут инициировать кистозные изменения.

Таким образом, проведение тщательного визуального, мануального и рентгенографического исследований является обязательным для всех пациентов детского возраста с клиническими признаками задержки в прорезывании зубов, отсутствия или временного смещения зуба, несмотря на наличие или отсутствие травмы в анамнезе.

Ранняя диагностика одонтом помогает:

  1. проводить менее сложное и менее дорогостоящее лечение;
  2. обеспечивать лучший прогноз;
  3. избегать рецидивов поражения;
  4. избегать смещения или девитализации смежных здоровых зубов.

Авторы: Morawala Abdul, Kapila Pragati, Chunawala Yusuf

Медицинские интернет-конференции

Фирсова И.В., Давыдова Н.В., Шевякова Ю.А.
Научный руководитель: к.м.н, доцент Суетенков Д.Е.

Резюме

В данной статье описаны симптомы, клиническая картина, методы обследования и лечения пациентов с одонтомой, а также рассмотрен конкретный клинический случай одонтомы нижней челюсти у ребёнка 3-х лет.

Ключевые слова

Статья

Актуальность. В настоящее время наблюдается высокая частота встречаемости такого опухолевого заболевания челюстно-лицевой области, как одонтома. Частота её встречаемости у детей ниже, чем у взрослых [1]. Причиной этому служит медленный бессимптомный рост одонтомы. В отличие от взрослых, удаление данной опухоли у детей следует осуществлять сразу после её диагностирования, так как дальнейшее развитие новообразования может привести к таким последствиям, как нарушение формирования и прорезывания постоянных зубов, смещение зубных зачатков, изменение положение зубов в зубном ряду, истончение кортикальной пластинки челюстных костей. Именно поэтому следует уделять большое внимание своевременному выявлению данного заболевания, его мониторингу в любом возрасте в целях предотвращения осложнений.

Цель: рассмотреть клинический случай одонтомы нижней челюсти у ребёнка 3-х лет.

Задачи:

1) Проанализировать симптомы, клиническую картину, методы обследования и лечения пациентов с одонтомой.

2) Описать клинический случай одонтомы нижней челюсти у ребенка 3-х лет.

Материалы и методы. Применен стандартный протокол обследования в клинике стоматологии детского возраста. Изучены современные источники по данной теме, проведен анализ оформления историй болезни.

Результаты и обсуждения. Доброкачественная опухоль, построенная из тканей зуба, впервые была описана и названа одонтомой P.Broca в 1867 году [1].

Одонтомы составляют около 22 % от общего количества одонтогенных опухолей, являясь одними из самых распространенных опухолей в этой группе новообразований. Существует несколько представлений о происхождении одонтом. По данным одних учёных, одонтома представляет собой порок развития одного или нескольких зачатков зубов, состоит из эпителия, мезенхимы и их производных, является смешанной одонтогенной опухолью. По другим данным, одонтомы не являются настоящими неопластическими образованиями, а скорее относятся к гамартомам, так как и в структуре здоровых тканей в незначительном количестве могут быть обнаружены мезенхимальные и эпителиальные клетки. Причинами образования одонтом могут быть остатки клеток зубной пластинки, травмы, местный инфекционный процесс. Значимая роль в этиологии принадлежит одонтобластической гиперактивности и изменению генетической составляющей, отвечающей за процесс развития зубов [2]. Одонтомы могут образовываться при формировании временных и постоянных зубов. В качестве первичной морфологической основы, из которой образуется одонтома, некоторые авторы называют: 1) эпителиальные клетки Маляссе;

2) ткань зубной пластинки, сложившейся в клубок; 3) слизистую оболочку рта (данная гипотеза объясняется частым отсутствием одного или нескольких зубов в области локализации одонтомы); 4) все ткани нормальных или сверхкомплектных зачатков зубов.

По встречаемости у лиц мужского и женского пола различий не отмечается.

Наиболее часто одонтома возникает среди лиц молодого возраста, и редко – в пожилом возрасте. По нашим наблюдениям, у детей одонтома чаще встречалась в период сменного прикуса с 6 до 12 лет [3, 4]. Поводом для обращения к стоматологу чаще всего была ретенция постоянных зубов, реже – данное новообразование являлось случайной рентгенологической находкой.

Одонтома, как правило, растет медленно; более быстрый рост опухоли может быть связан с моментом прорезывания первых постоянных зубов в возрасте 6-11 лет или прорезыванием третьих моляров. По нашим данным, одонтома чаще локализуется на верхней челюсти в области резцов и клыков, реже – в нижней челюсти, преимущественно в области моляров.

Одонтома возникает в результате роста полностью дифференцированных эпителиальных и мезенхимальных клеток, характеризуется медленным развитием и доброкачественным течением[5]. В её состав входят все компоненты твёрдых и мягких тканей зуба: эмаль, дентин, включения цемента, пульпы. Ткани новообразования могут иметь неорганизованную структуру с преобладанием одной ткани над другими[6].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицировала одонтомы в 2005 году по гистопатологическим признакам на сложные и составные. Сложные одонтомы состоят из нескольких зубов, ткани которых хорошо дифференцированы, но расположены беспорядочно. Составная одонтома представлена мелкими зубами и зубоподобными образованиями, имеющими определенный порядок расположения [7].

Различные виды одонтом характеризуются рядом особенностей. Сложная одонтома может расти в течение всей жизни; чаще выявляется в подростковом возрасте; локализуется в области моляров нижней челюсти; боль и отёк челюсти отсутствуют; на рентгенограмме определяется высокоинтенсивная негомогенная тень, которая ограничена тонкой полосой разрежения костной ткани. В процессе роста опухоль может смещать зубные зачатки и сформированные зубы [8].

Составная одонтома представлена сочетанием нескольких рудиментарных зубных зачатков; мешает прорезыванию зубов; на рентгенограмме определяется несколько мелких зубоподобных образований, окружённых полосой разреженной костной ткани; после иссечения – рецидивы отсутствуют. Составная одонтома встречается чаще, чем сложная. После обзора 104 клинических случаев в 67 была диагностирована составная одонтома, а в 32 – сложная. Очень редко встречаются оба вида одонтом у одного человека. Из всех обследованных, таких случаев было только 5. В переднем отделе челюстей большинство одонтом являются составными комбинированными (61%), в то время как в дистальном отделе челюстей чаще встречаются сложные комбинированные одонтомы (34%). При этом оба типа одонтом наиболее часто располагаются на правой стороне челюсти (составные – 62%, сложные – 68%) [9].

Одонтома может быть твердой и мягкой [10]. Твердая одонтома представлена твердыми элементами зуба, пульпы и периодонта в различных количественных соотношениях и сочетаниях. Мягкая одонтома является начальной стадией образования твердой одонтомы.

А.И. Евдокимов классифицирует твердые одонтомы на простые, кистозные, сложные и сложно-смешанные формы. В свою очередь простые одонтомы делятся на: 1) полные (зубоподобной и округлой формы) и 2) неполные (коронковые, корневые, пародонтомы).

Простые одонтомы могут включать в себя соединение тканей одного зубного зачатка или состоять из одного зубоподобного образования. Полные простые одонтомы состоят из целого зубного зачатка, неполные простые одонтомы представлены частью зуба.

Сложно-смешанные одонтомы имеют вид сплошного конгломерата, состоящего из хаотично перемешанных твердых и мягких тканей зуба, с отдельно встречающимися, находящимися на различных этапах формирования, зубами [10].

Основным методом, позволяющим поставить диагноз одонтомы, является рентгенологический. На рентгеновском снимке сложная одонтома представлена в виде объемной неоднородной плотной тени с неровными краями или в виде небольших структур, напоминающих зубы. По периферии данное образование имеет зону просветления, которая переходит в ограниченно склерозированную костную ткань. Простые полные одонтомы дают на рентгенограмме округлую или зубоподобную интенсивную тень. Простые неполные одонтомы проявляются в виде интенсивной тени измененной по форме и размерам коронковой или корневой части зуба.

Присутствие негомогенной тени одонтомы на рентгенологическом снимке объясняется неоднородностью гистологического строения одонтом (чередования мягких и твердых тканей зуба).

Кистозная одонтома локализуется в фолликулярной кисте, с характерной для неё клинической и рентгенологической картиной. Единственным отличием от фолликулярной кисты является то, что при кистозной одонтоме в полости кисты находится одонтома, а не зуб [11].

Макропрепарат одонтомы может быть представлен образованием, напоминающим деформированный или недоразвитый зуб, или комплексами, состоящими из нескольких зубоподобных образований. Они могут легко разделяться или крепко сливаться между собой [12].

Наиболее характерные клинические симптомы одонтомы – это отсутствие одного или нескольких постоянных зубов, реже – отсутствие временных зубов, или увеличение кости. Выбухание в области челюстной кости, как правило, безболезненное, плотное, с неровной поверхностью [13].

Лечение одонтом заключается в вылущивании опухоли вместе с соединительнотканной капсулой. После удаления опухоли костную полость желательно заполнить каким-либо остеотропным веществом [14, 15].

Клинический случай.

На кафедру стоматологии детского возраста и ортодонтии обратилась пациентка Г., 3-х лет с жалобами, со слов мамы, на припухлость десны в области нижней челюсти слева, которую мама заметила за 1 неделю до обращения к врачу. Перенесенные и сопутствующие заболевания: ребенок состоит на учете у невролога (синдром тонусных нарушений), окулиста. В анамнезе наблюдалась аллергическая реакция на «Актовегин» (крапивница).

Общее состояние ребенка на момент осмотра удовлетворительное.

Конфигурация лица не изменена, регионарные лимфоузлы без признаков воспаления. Зубная формула соответствует возрасту. В зубном ряду отсутствуют зубы 5.5 и 7.5. В ретромолярной области за зубом 7.4 имеется деформация альвеолярного отростка, переходящая на вестибулярную поверхность, диаметром 1,5 см, плотноэластической консистенции, покрытая неизмененной слизистой оболочкой, безболезненная при пальпации.

После проведения визиографического исследования, не удалось диагностировать заболевание из-за наложения множества теней друг на друга.

Было проведено томографическое исследование (КЛКТ – конусно-лучевая компьютерная томография) (Рис. 1).

На КТ выявлена неоднородная рентгеноконтрастная масса, окруженная тонкой рентгенопрозрачной линией. Образование тесно связано с зачатком зуба 7.5, находящегося на стадии формирования корней. Выявлена перфорация лингвальной кортикальной пластинки (Рис 1). Интересно, что рентгенологически определяется отсутствие зачатков зубов 1.5, 2.5, 3.5, 4.5, что подтверждает взаимосвязь развития одонтомы с нарушением формирования зачатков зубов и может косвенно служить подтверждением наличия общего этиологического фактора их развития [16].

Поставлен предварительный диагноз: Сложная одонтома нижней челюсти слева. Аномалия количества зубов.

Составлен план лечебно-профилактических мероприятий:

1. Удаление одонтомы под общей анестезией в условиях стационара.

2. Диспансерное наблюдение с повторным рентгенологическим контролем через 1 год.

3. Лечение у врача-ортодонта.

В условиях стационара было проведено лечение.

Под общей анестезией был создан внутриротовой доступ. Образование было полностью энуклеировано вместе со вторым молочным моляром. После тщательного кюретажа рана затампонирована йодоформной турундой.

На основании осмотра материала – одонтомы, полученной в ходе операции (рис.2), было проведено уточнение диагноза: Сложно-смешанная одонтома нижней челюсти.

Смена турунды проводилась один раз в неделю в течение одного месяца. Внутриротовое заживление проходило без осложнений. После вмешательства анестезии или парестезии у зон, иннервируемых нижним альвеолярным нервом, не наблюдалось.

Ребенок был поставлен на диспансерный учет. Дефект костной ткани полностью восстановился через 6 месяцев. Через 1 год была проведена повторная компьютерная томография. На снимках наблюдается полное восстановление костной структуры в зоне проведения оперативных вмешательств (Рис.3).

Дальнейшее лечение данного ребенка будет проводиться врачом-ортодонтом.

Литература

1. Sunira Chandra, AnjanaBagiwadi, VaishaliKeluskar, KunalSah. Compound composite odontome erupting into the oral cavity: A rare entity // Connemporari Clinical Dentistry. 2010; 1(2): 123–126.

2. Satich V., Maganur C Prabhadevi, Rajesh Sharma Odontome: A Brief Overview. // 105005/ jp-journals 10005-1106

3. Суетенков Д.Е., Фирсова И.В. и др. Структура аномалий зубов, зубных рядов и окклюзии у детей и подростков саратовской области. Ортодонтия. 2012. № 1. С. 66.

5. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.И. Стоматология детского возраста. – М.:Медицина, 2008. – С. 491-492.

6. Стоматология детская. Хирургия/Под ред. С.В. Дьяковой.- М.: ОАО «Издательство Медицина. – 2009. – С. 368-369.

7. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста.- М. «Книга плюс», 2005. – С. 273-274.

8. Aakarsh V. Jhamb, RameshwarDolas, Prashant Pandilwar, Parul A. Jhamb, Sujata MohantyOdontoma: Case series & report of cases complicated by infection and multiple denticles, Open Journal of Stomatology, 2012, 2, 44-49

9. Barnes L., Eveson J.W.,Reichart P., and Sidransky D. Eds., World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of E558 Head and Neck Tumours, IARC Press, Lyon, France, 2005.

10. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – 3-е изд., перераб. и доп. – Витебск: Белмедкнiга, 1998. – С. 298-302.

11. Satich V., Maganur C Prabhadevi, Rajesh Sharma Odontome: A Brief Overview. // 105005/ jp-journals 10005-1106

12. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Атлас рентгенограмм – М.: Медицинское информационное агентство. 2002. – 304 с., ил.

13. Regezi J.A., SciubbaJ. Oralpathology: clinicalpathologiccorrelations. –Philadephia: W.B. SaundersCompany, 1993.-P.390-393.

14. Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: учебник. Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 208 с.: ил.

15. Morawala A.,KapilaP.,Chunawala Y. Compound Composite Odontoma and Its Management Case Reports in Dentistry, Volume 2014 (2014), Article ID 107089, 4 pages.

Рисунки

Рисунок 1. Данные КТ исследования пациентки Г., 3-х лет. Диагноз сложно-смешанная одонтома нижней челюсти слева.

Рисунок 2. Макроскопический операционный материал.

Рисунок 3. Повторное КТ исследование пациентки Г., 3-х лет через 12 месяцев после удаления сложно-смешанной одонтомы нижней челюсти слева.

Причины появления одонтомы и способы лечения

Ткани зубов, как и любые другие ткани человеческого организма, могут становится источниками опухолей. Одним из вариантов подобных опухолей является одонтома челюсти, представляющая собой опухолевидную аномалию развития зубов.

Одонтома в большинстве своем ничем не беспокоит человека, но изредка она становится причиной серьезных осложнений, требующих проведения хирургического лечения.

Почему появляются одонтомы

Считается, что одонтома является пороком развития зубов. На одном из этапов их формирования происходит нарушение нормального роста зубных зачатков, в результате чего они трансформируются в одонтому. Предрасполагающими факторами являются инфекции во рту и травмы челюстей.

При исследовании одонтомы под микроскопом в ее структуре обнаруживаются участки зубных тканей: эмали, дентина, пульпы. Эти ткани расположены в хаотичном порядке, иногда они отделены друг от друга участками обычной соединительной ткани.

Классификация

Различают несколько видов одонтом, ключевым критерием деления на виды является гистологическое строение. Разновидности одонтом:

  1. Мягкая одонтома. Встречается обычно у детей и состоит из мягких тканей, является предшественницей твердой.
  2. Твердая одонтома. В этой опухоли могут встретиться любые ткани зуба (эмаль, дентин и прочие), возникает в детском возрасте. Обычно твердые одонтомы прикрыты плотной капсулой. Любимое место локализации — угол или ветви нижней челюсти, реже они образуются в центральной части верхней челюсти.
  3. Простая одонтома. Эта опухоль состоит из ткани одного типа.
  4. Сложная одонтома. В толще таких опухолей одновременно могут находится разные зубные ткани.
  5. Составная или комплексная одонтома. Это разновидность сложной одонтомы, которая заполнена не отдельными фрагментами зубных тканей, а зубоподобными образованиями.

Отдельной разновидностью одонтом является фолликулярная кистозная одонтома, представляющая собой кисту с находящимся в ее полости зачатком зуба.

Симптомы

На начальном этапе развития одонтома ничем не проявляется. По мере увеличения опухоли в размере на челюсти появляется бугорок. Растущая опухоль разрушает сначала костную ткань, а затем и надкостницу. В конечном итоге на челюсти определяется выбухающее образование, которое может изъязвляться.

Сама одонтома безболезненна даже на самой поздней стадии развития, но присоединение инфекции приводит к выраженному воспалению, сопровождающемуся повышением температуры, болью в области рта за счет поражения окружающих тканей.

Растущая твердая одонтома способна сдвинуть зачатки зубов, а также сами зубы, что приводит к патологии прикуса.

Как лечат одонтомы

На ранней стадии одонтому можно выявить только случайно по рентгенограмме челюсти. Лечебная тактика зависит от размера опухоли и степени неудобства для пациента. За опухолями маленького размера обычно наблюдают на протяжении нескольких лет, при отсутствии роста хирургическое лечение одонтомы не показано.

При больших размере новообразования и быстром росте опухоли показана операция по ее удалению. Вмешательство производится не в стоматологии, а в отделении челюстно-лицевой хирургии. Во время операции производится удаление опухоли вместе с капсулой. После этого ложе одонтомы тщательно выскабливают для предупреждения рецидива.

Одонтома огромного размера является показанием для резекции челюсти. После операции выполняется протезирование челюсти. Прогноз при операции в целом благоприятный.

Большая часть одонтом — доброкачественные опухоли, но в 4% случаев возможно их озлокачествление. Чаще всего в злокачественную опухоль трансформируются мягкие одонтомы.

Одонтома: случай из практики

Д. В. Коротких
главный врач стоматологической клиники «Дент и К» (Краснодар)

Ю. Н. Хомиченко
врач-стоматолог стоматологической клиники «Дент и К» (Краснодар)

В клинической практике необычные стоматологические патологии встречаются достаточно редко. В основном наша работа однообразна, так как изо дня в день мы лечим одни и те же заболевания. Редкие клинические случаи позволяют нам расширить наше клиническое мышление. В данной статье описан один из таких случаев — удаление одонтомы

В традиционно существующей классификации одонтома относится к доброкачественным одонтогенным образованиям. Одонтомы диагностируются чаще всего у детей и подростков в период формирования постоянных зубов. Пациенты обоих полов страдают одинаково часто.

Среди этиологических и патогенных факторов преимущественно указываются травмы, инфекции, генетические мутации. Одонтомы преимущественно локализуются на верхней челюсти в области резцов, клыков, премоляров и в области угла нижней челюсти. Возможно двустороннее поражение. Средний возраст пациентов с составными одонтомами — 15 лет, с комплексными — 20 лет. По данным Брока, этот вид патологии развивается из остатков тканей зачатка зуба. Маляссе считает, что одонтома является результатом пролиферации разных типов тканей, составляющих зуб.

Жалобы зачастую отсутствуют, в качестве осложнения может развиваться воспалительный процесс в месте локализации одонтомы. Опухоль растет медленно, достигая больших размеров, может деформировать или разрушать костную ткань. Диагностируется преимущественно с помощью рентгенографии. Существует две формы патологии — мягкая и твердая одонтома.

Мягкая одонтома состоит из низкодифференцированных тканей зуба, характерных для развивающихся зубных зачатков. Данное образование встречается у детей крайне редко. По ряду предположений, мягкая одонтома — это ранняя стадия твердой одонтомы. Твердая одонтома развивается из одного или нескольких зачатков зубов. Возникает в период формирования постоянных зубов, но проявляется у детей редко. Твердая одонтома имеет предел роста, достигнув которого, она становится стабильной.

Различают три формы твердой одонтомы:

  • простая (полная и неполная);
  • сложная (составная и смешанная);
  • кистозная.

Простая одонтома образована небольшим количеством хаотично перемешанных твердых тканей (достаточных для построения только одного зуба). Простая полная одонтома образована из всех тканей, составляющих зубной сосочек, и простая неполная состоит из одного вида твердых тканей зуба. Сложная одонтома состоит из зачатков нескольких зубов, все ткани которых кальцифицированы, высокодифференцированны и расположены беспорядочно. Такая опухоль часто локализуется на верхней челюсти. Рентгенологически она выглядит как участок неравномерного просветления костной ткани. Сложная одонтома бывает составной и смешанной.

Составная сложная одонтома включает в себя несколько зубов, сформированных правильно, но имеющих деформированный вид (одонтоидов) с центрально расположенной в них пульпой. В некоторых случаях количество одонтоидов может быть значительным.

Смешанная одонтома — сложная одонтома, состоящая из хаотично перемешанных твердых тканей зубов. При постановке диагноза «одонтома» проводят хирургическое лечение.

Клинический случай

В клинику обратился пациент, 15 лет. При осмотре в области верхней челюсти справа выявлено наличие временных зубов (53 и 54). Пациент предъявлял жалобы на незначительную подвижность 53 и 54 зубов. При обследовании было выявлено наличие плотной безболезненной деформации альвеолярного отростка верхней челюсти справа, слизистая не имеет признаков воспаления. Была назначена компьютерная томография (рис. 1) . На томограмме было выявлено наличие высокоинтенсивной тени округлой формы с четкими неровными контурами, по периферии опухоли просматривалась зона разряжения костной ткани. На фоне тени можно было выделить отдельные одонтоиды неправильной формы в области ретинированных 13 и 14 зубов, зачатки которых были смещены. Диагноз: твердая сложная составная одонтома верхней челюсти справа.

Тактика операции

Этап 1: удаление 53 и 54 зубов.

Этап 2 (спустя 2 недели): под инфильтрационной и проводниковой анестезией (раствор артикаина 4 %, ИНИБСА) отслоен слизисто-надкостничный лоскут, турбинным бором трепанирована и иссечена кортикальная пластинка (рис. 2—13) . В ходе оперативного вмешательства удалена одонтома и 22 мелких рудиментарных зуба, среди которых встречались как полностью сформированные, так и зубы с пороками развития твердых тканей. Проведена антисептическая обработка раствором хлоргекседина биглюконата 0,05 %, слизисто-надкостничный лоскут фиксирован швами (рис. 14—15) . Назначен курс приема антибиотиков. Послеоперационный период проходил без осложнений. Швы сняты на 10-е сутки. В дальнейшем планируется ортодонтическое лечение.

Источники:
http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_stomatology/odontoma
http://best-stom.ru/articles/odontoma/
http://stomatologclub.ru/stati/hirurgiya-12/lechenie-slozhnoj-smeshannoj-odontomy-1067/
http://medconfer.com/node/6429
http://stdenta.ru/raznoe/prichiny-poyavleniya-odontomy-i-sposoby-lecheniya.html
http://dentalmagazine.ru/posts/odontoma-sluchaj-iz-praktiki.html
http://dentazone.ru/rot/drugie-bolezni/orofaringealnyj-kandidoz.html

Ссылка на основную публикацию