Пальпация, перкуссия и зондирование в стоматологии-как проходит осмотр больного

Пальпация, перкуссия и зондирование в стоматологии-как проходит осмотр больного

13.02.2007 – Статья просмотрена 4542 раз
Зондирование, перкуссия, пальпация
Визуальный осмотр, сочетанный с зондированием. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба. При наличии кариозного поражения (кариеса эмали) определяется шероховатость.

Кариес эмали на стадии белого пятна иногда выявляется только после высушивания поверхности зуба. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные).

Наличие жалоб на болезненность от струи воздуха предполагает наличие кариозной полости, эрозии твердых тканей, ретракции десны. Обнаружение эмали меловидного цвета на бугре или контактной поверхности подтверждает диагноз. Цвет зуба также может играть важное значение в постановке диагноза. При ряде состояний эмаль меняет свойственный ей «живой» блеск. Так, депульпированные зубы приобретают сероватый оттенок, зубы, леченые резорцин-формалиновым методом, обычно розовеют, налет курильщика — чаще темно-бурый, зубы после сеансов депофореза иногда приобретают желтоватый оттенок. Врач должен увязывать эти факторы с анамнезом.
Выявление фиссурного кариеса представляет значительные трудности, так как он определяется только при зондировании. Задержка зонда в фиссуре указывает на наличие размягченного дентина.

Тщательному осмотру и зондированию должны подвергаться ранее наложенные пломбы. Наличие щели на границе пломба—зуб указывает на возникновение вторичного кариеса. Особые трудности возникают при проверке состояния пломбы на контактной поверхности. В ряде случаев только рентгенологическое исследование позволяет окончательно решить вопрос о необходимости повторного пломбирования.

Важным является форма и величина зубов. Следует знать, что окклюзионные поверхности зубов (форма ската бугров, узоры фиссур и т. д.) у каждого человека сугубо индивидуальны, что имеет значение даже в криминалистике, однако общие формы достаточно универсальны (более подробно это изучается в разделах пропедевтики). Необычные по форме и размеру зубы должны насторожить врача в отношении генетических аномалий либо врожденных патологических состояний (зубы Гетчинсона при сифилисе, зубы Фурнье и т. д.).

В последние годы диагностические возможности расширились за счет использования внутриротовых (интраораль-ных) видеокамер.

Перкуссия. Постукивание по зубу пинцетом или ручкой зонда (по режущему краю или жевательной поверхности зуба) позволяет выявить острое воспаление в тканях пародонта.

Болезненность при вертикальной перкуссии указывает на локализацию процесса в области верхушки корня. Если неприятные ощущения более выражены при горизонтальной перкуссии, это указывает на локализацию очага воспаления в межзубном промежутке (например, при па-родонтальном абсцессе).

Начинают перкуссию с заведомо здоровых зубов, чтобы пациент мог определять разницу в ощущениях.

Пальпация
(ощупывание). Применяется для выявления припухлости, появления экссудата, уплотнения, определения болезненного участка. Пальпация слизистой оболочки щечной поверхности альвеолярного отростка и переходной складки производится указательным пальцем. В некоторых случаях пальпацию проводят двумя пальцами, а при пальпации щеки пальцы одной руки находятся внутри, а другой руки — снаружи полости рта. Пальпацию также начинают со здоровых участков, приближаясь постепенно к патологическому очагу. При этом пациент сообщает о наиболее болезненном участке. Если припухлость твердая, то обращают внимание на ее локализацию и размер. Если она мягкая, то ее пальпируют двумя пальцами и определяют наличие флюктуации.
При наличии язвы на слизистой оболочке рта выявляют плотность краев, спаянность с подлежащими тканями, болезненность. Подвижность зубов определяют пинцетом. Степень подвижности оценивают по 3-бальной шкале: I степень — смещение только в вестибуло-оральном направлении, II степень — добавляется смещение в боковом направлении, III степень — смещение зуба и в вертикальном направлении.

Большое значение в диагностике имеет исследование состояния пульпы (витальность). Главными методами считают термо- и электроодонтодиагностику. Существует множество разнообразных приборов — витальных тестеров. В настоящем разделе мы затронем лишь принципы их работы.

Цели и методы обследования стоматологического больного

Перед тем как приступить к лечению зубов, необходимо установить точный диагноз: определить состояние эмали, наличие воспалительных очагов в костной ткани зуба, в десне, щеках.

Наружный осмотр и анализ жалоб пациента позволяют составить анамнез заболевания и определить методы терапии. Способами первичной диагностики при обследовании стоматологического больного являются пальпация, зондирование и перкуссия коронки зуба.

Все три методики для первичного осмотра неразрывно связаны и всегда применяются в комплексе, а также имеют общие черты:

  • это визуальные методы осмотра;
  • исследуется один зуб за раз;
  • проводит один специалист.

Осматривается вся ротовая полость, включая не только больные зубы, но и здоровые, а также десна и щеки. Комплексное обследование позволяет составить первичную картину кариозного поражения, поражения нервных окончаний, пародонта, слизистых оболочек.

Визуальный осмотр с зондом

Данный метод состоит из двух этапов:

  • визуального осмотра;
  • зондирования.

Предметом ревизии является зубная эмаль коронки. Кариес – это патологический процесс, приводящий к ее разрушению и проникновению инфекции в нижележащие слои дентина и корня:

Визуальное наблюдение необходимо для установления степени кариозного поражения, а также исключения некариозных заболеваний (флюороза и гипоплазии).

Наличие начальных стадий кариеса (мелового пятна и поверхностного) можно выявить только зрительно и зондированием, особенно сложно диагностировать патологию на контактных поверхностях или в межзубных щелях.

При осмотре обращается внимание на цвет эмали: оттенки, отличающиеся от «живого» блеска, являются сигналом для уточнения диагноза:

  • серый означает необходимость удаления пульпы;
  • розовый – пломбирование каналов резорцин-формалиновым способом;
  • желтый – лечение методом депофореза.

Целью зондажа является изучение состояния пародонта по косвенным признакам, определение вторичного кариеса в запломбированных зубах и в бороздках на жевательных поверхностях (фиссурах).

Пародонт состоит из совокупности:

  • мягких тканей десны;
  • надкостницы (периодонта);
  • альвеолярных отростков (части челюсти, в которой находится лунка с корнем);
  • цемента зуба (костной оболочки корня).

Назначение пародонта – удержание зуба в альвеоле (лунке в челюстной кости). При обследовании больного определяется глубина щели (периодонтального кармана) между шейкой и десной, одновременно фиксируется степень ретракции десны (обнажения верхней части зубного корня).

Для визуального исследования и зондирования применяется угловой стоматологический зонд с затупленным концом и насечками на конце.

Проводя инструментом по поверхности эмали врач определяет степень шероховатости:

  • гладкая, если зуб здоровый;
  • шершавая, если поражен кариесом.

При вводе зонда в десневую бороздку со всех четырех сторон зуба, измеряется глубина и ширина погружения инструмента. Если максимальное погружение до 1 мм, то значит зубодесневой карман в норме.

В противных случаях речь идет о патологии, в некоторых случаях «провал» может достигать полуторной величины зубной коронки и свидетельствует об атрофии пародонта.

Исследование пломб и фиссур состоит в определении размера щели между зубом и пломбой, а также степени размягчения дентина под жевательной поверхностью. Эти признаки являются симптомами кариозного процесса.

С помощью зондирования также фиксируются отложения зубного камня под десной на шейке зуба в периодонтальном кармане. При первичном осмотре полости рта он не заметен и выявляется только так. Поддесневой камень провоцирует возникновение гингивита и пародонтита.

Распознать поверхностный кариес возможно только человеческим глазом в сочетании с инструментальным методом. Обследование десны при помощи зонда позволяет выявить и классифицировать патологические изменения в тканях, удерживающих зуб.

Это является положительным и отрицательным моментом данного метода диагностики, так как во многом носит субъективный характер и зависит от квалификации стоматолога.

Особенности пальпаторного обследования

Пальпация – метод определения стадии разрушения пародонта и характера воспалительных процессов. Для этого зуб с помощью пинцета смещают в разные стороны, определяя его подвижность в альвеоле:

  • в одном направлении;
  • в двух;
  • в трех;
  • в пяти, включая вертикальное.

Чрезмерная податливость на прилагаемое незначительное усилие свидетельствует об отклонении от нормы, сопровождающемся воспалением и отеком тканей. Такие симптомы могут соответствовать периодонтиту, пародонтиту, пародонтозу, травматическому поражению зуба.

Ощупывание десны и щеки дает информацию об уплотнениях, припухлостях, болезненности, кровянистых или гнойных выделениях.

Положительным фактором, говорящим в пользу метода пальпации, является мгновенная результативность при осмотре. Недостаток – невозможность только с помощью пальпаторного ощупывания установить точный диагноз.

Особенности перкуссии

Перкуссия по коронке зуба ручкой зонда или пинцетом позволяет более точно определить местонахождение воспалительного участка.

Обследование начинается со здоровых зубов: простукиваются жевательные и режущие кромки сверху и сбоку коронки. Связь между направлением удара и характером боли дает представление об очаге воспаления:

  • вертикальное – корневой нерв;
  • горизонтальное – пародонт.

Достоинство данной методики — возможность быстро установить место болезненных ощущений и своевременно начать лечение. Но это метод неэффективен для изучения состояния пульпы, что в ряде случаев необходимо, в таких случаях требуются дополнительные методы обследования.

Таким образом, перечисленные методы диагностики позволяют выявить:

  • ранние стадии кариеса;
  • характер кариозного повреждения тканей зуба;
  • состояние пародонта и слизистых оболочек;
  • сосредоточение болевых ощущений.

Совокупность выявленных симптомов дает точную картину заболевания: его причину, тяжесть, возможные осложнения. Своевременное медицинское заключение позволяет назначить требуемое лечение.

Методика стоматологического осмотра

Методы обследования пациента – это приемы, способы, используемые врачом для установления болезни или физиологического состояния организма. Методы обследования можно разделить на две большие группы: клинические и дополнительные или специальные, т.е. инструментально-лабораторные. Каждая из этих групп методов обследования включает ряд более частных методов и конкретных методик – расспрос или анамнез, осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия, большое количество биофизических и биохимических методов.

Обследование пациента проводится в стоматологическом кабинете и спокойной обстановке, внушающей ему доверие к врачу. Если пациент ребенок, врач знакомится с ребенком и его родителями. Перед обследованием необходимо отрегулировать кресло, чтобы пациент принял правильное и удобное положение. Лучше всего проводить обследование при естественном рассеянном освещении (особенно при изучении состояния слизистой оболочки полости рта). Искусственное освещение должно быть направлено на область рта, чтобы не слепить и не раздражать пациента. Для обследования используют стерильный смотровой набор инструментов в лотке (стоматологическое зеркало, зонд, пинцет). Непосредственно перед обследованием пациента врач обрабатывает руки.

При обследовании пациента существует определенный порядок. Клиническое обследование слагается из двух этапов:

опрос – выяснение жалоб, истории жизни и истории болезни;

объективное исследование – исследование при помощи физических методов (осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия).

Каждый этап клинического обследования проводится в определенной последовательности. Опрос состоит из трех частей:

сбор анамнеза жизни;

сбор анамнеза заболевания.

Жалобы могут быть разнообразны, чаще всего они связаны с появлением болевых ощущений, деформаций или дефектов, функциональных и эстетических нарушений в челюстно-лицевой области. Если обследование проводится в профилактических целях, жалобы могут отсутствовать.

Анамнез жизни проводится путем расспроса о хронических заболеваниях пациента, перенесенных травмах и операциях.

Анамнез жизни ребенка собирается в основном в результате беседы с родителями. В первую очередь необходимо узнать возраст ребенка (месяц и год рождения). Далее выясняется:

1) наследственная предрасположенность: на кого похож ребенок и каково состояние зубочелюстной системы у ближайших (а если необходимо, то и у отдаленных) родственников;

2) хронические заболевания матери;

3) акушерско-гинекологический анамнез матери: беременность по счету, роды по счету; острые инфекционные заболевания матери, перенесенные в течение беременности; лекарственные препараты, получаемые матерью в период беременности; производственные вредности у матери; патология беременности и родов: токсикоз первой половины беременности (рвота, дерматозы, хорея, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма, остеомаляция и др.), токсикоз второй половины беременности (водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия, гипертония и гипотония беременных и др.); кровотечения и анемия; угроза выкидыша; осложнения при родах (аномалии родовой деятельности, предлежание плаценты, лицевое предлежание плода, гипоксия плода, родовспоможение с использованием акушерских щипцов, вакуумэкстракция, кесарево сечение);

4) развитие ребенка: длина, масса при рождении, возраст, когда начал держать голову, сидеть, ходить, говорить, вид и сроки вскармливания (грудное, искусственное, смешанное), сроки прикорма, перехода на жесткую пищу; заболевания, перенесенные ребенком на первом году жизни (внутричерепная родовая травма, гемолитическая болезнь, стафилококковая инфекция, пневмония, ОРВИ, экссудативный диатез, диспепсия, рахит и др.); лекарственные препараты, которые ребенок получал на первом году жизни; сроки начала прорезывания временных зубов, сроки и характер смены зубов, перенесенные и сопутствующие заболевания, вредные привычки;

5) бытовые условия жизни ребенка: питание (режим потребления сладостей, качество и консистенция пищи), образ жизни (режим труда и отдыха, физическая культура);

6) санитарная культура дома (уровень санитарно-гигиенических знаний ребенка и родителей);

7) характер нейропсихических реакций (характер и темп дыхания, положение головы во время сна, поведение, успеваемость, увлечения).

Анамнез заболевания. Если есть жалобы, то выясняют время их появления, изменение характера жалобы во времени (динамика), выясняют, с чем пациент связывает появление заболевания, что предпринималось и с каким результатом.

Анамнез заболевания ребенка записывается со слов родителей. Дополнительно, а также в случае отсутствия жалоб необходимо выяснить, ухаживает ли ребенок за своими зубами, пользуется ли он зубной щеткой, зубной пастой. Детально выяснить, каковы предметы, средства, и методы гигиены полости рта ребенка. Узнать, лечил ли он зубы или другие заболевания полости рта.

Вторым этапом клинического обследования пациента является объективное исследование.

Обследование начинают обычно с определения общего состояния организма. Внешний осмотр пациента начинается с момента появления его в кабинете. Определяются физическое и психоэмоциональное состояние, конституционный тип развития (гиперстенический, астенический, нормальный).

В процессе осмотра ребенка обращается внимание на состояние опорно-двигательного аппарата; может быть изменение осанки, искривление костей конечностей, деформация позвоночника. Осмотр головы позволяет определить резко выраженные нарушения положения, величины и формы головы, состояние волосяного покрова.

Методом пальпации определяется состояние лимфатических узлов (шейных, подчелюстных, подбородочных). Если лимфатические узлы пальпируются, то необходимо отметить их величину, болезненность, консистенцию, подвижность.

Определение стоматологического статуса начинают с исследования конфигурации лица и состояния его наружных покровов. Определяют симметричность правой и левой половины лица; цвет кожных покровов, их эластичность; наличие рубцов, их характер, форму; выраженность носогубных и подбородочных складок; соотношение высоты среднего и нижнего отделов лица (в норме примерно равны); в профиль – выступание или западение, переднее или заднее положение отдельных частей лица (губ, подбородка, нижней или средней части лица). Могут быть установлены асимметрия лица, увеличение или уменьшение высоты нижнего отдела лица по сравнению с высотой среднего отдела, переднее или заднее положение, или смещение в сторону отдельных частей лица, сглаженность или выраженность, углубление носогубных складок.

Оценивают развитие и состояние органов чувств, расположенных на лице (уши, глаза, нос).

Отдельно необходимо провести исследование нижней челюсти: визуально определить форму, симметричность обеих ее половин, величину, наличие неровностей, утолщений, приобретенных и врожденных деформаций, пальпаторно определить характер поверхности утолщения или опухоли (гладкая, бугристая), консистенцию (плотная, упругая, мягкая).

О состоянии височно-нижнечелюстного сустава в определенной мере можно судить по степени открывания рта и боковых движений нижней челюсти. Индивидуальную норму открывания рта предложено определять по ширине 3 пальцев пациента (указательного, среднего и безымянного). В норме при открывании рта движение нижней челюсти плавное, без боковых смещений, средняя линия нижней челюсти не отклоняется от средней линии лица. Боковые движения нижней челюсти в обе стороны плавные, на равные расстояния.

Далее осматривают и пальпируют область сустава и наружный слуховой проход: может быть припухлость, гиперемия, болезненность. Подушечки средних пальцев устанавливают впереди козелка уха и при открывании, закрывании рта, при боковых движениях челюсти устанавливают степень подвижности головок нижней челюсти, появление при этом болезненности, хруста или щелканья. У здорового пациента головки нижней челюсти при экскурсии пальпируются с обеих сторон, экскурсия безболезненна, симметричная, плавная, без патологических шумовых явлений.

Существенное значение имеет состояние губ. Следует обратить внимание на величину ротовой щели и характер смыкания губ (сомкнуты, не сомкнуты, спокойное, напряженное смыкание), в норме линия смыкания губ параллельна зрачковой линии, углы губ чистые, сухие, на одном уровне. Контур красной каймы губ целостный, правильный («дуга купидона»). Слизистая губ бледно-розовая, сухая, чистая, гладкая.

Следующий этап – исследование полости рта, которое, в свою очередь, делится на две части:

осмотр преддверия полости рта;

осмотр собственно полости рта.

Преддверие осматривают при сомкнутых зубах. В норме слизистая оболочка преддверия бледно-розовая, влажная, чистая, без патологических изменений. Затем осматривают выводные протоки околоушных слюнных желез, которые находятся на уровне первого или второго моляра верхней челюсти. Стоматологическим зеркалом оттягивают вперед и несколько кнаружи угол рта. Слизистая оболочка выводных протоков в норме не изменена. Контур вестибулярной десны, соотношение формы десен, зубов и межзубных промежутков не нарушены, ткани плотные, упругие. После прорезывания зубов может быть установлено правильное или низкое прикрепление уздечки верхней губы (ниже уровня шеек центральных резцов), правильное или высокое прикрепление уздечки нижней губы (выше уровня шеек центральных зубов), мелкое преддверие полости рта (менее 5 мм в сочетании с побледнением маргинальной десны и межзубных сосочков при оттягивании губы). При этом уздечки губ могут быть укорочены, утолщены. Затем пациента просят сомкнуть зубы и проглотить слюну. В этом положении оценивают прикус (соотношение зубных дуг в центральной окклюзии). Соотношение определяется по участкам и направлениям. Участков 3: два боковых и фронтальный. Направлений тоже 3: сагиттальное (переднезаднее), вертикальное и трансверзальное (поперечное). Физиологические виды прикуса: ортогнатический, прямой, бипрогнатический, физиологический прогенический (с отсутствием сагиттальной щели во фронтальном участке), глубокое резцовое перекрытие. Аномальные (патологические) виды прикуса: прогнатический, прогенический, глубокий, открытый, латерогнатический, латерогенический. Для физиологических видов прикуса характерны полноценная функция и хорошая эстетика. Зубы не должны выступать из зубной дуги, должны плотно контактировать друг с другом апроксимальными поверхностями, образуя контактные пункты. На верхней челюсти в постоянном прикусе форма зубной дуги полуэллипс, на нижней челюсти – парабола, во временном прикусе – полукруги.

Собственно полость рта осматривают при широко открытом рте. Осмотр при помощи шпателя позволяет оценить состояние небных миндалин. В норме слизистая оболочка рта бледно-розовая, влажная, чистая, без патологических изменений. Контур оральной десны, соотношение формы десен, зубов и межзубных промежутков не нарушены.

Небо по форме и глубине визуально определяется как нормальное, глубокое, плоское, очень глубокое и узкое «готическое».

Язык в норме не имеет отпечатков зубов, подвижен, при широко открытом рте кончик языка упирается в верхние передние зубы (если нет, то может быть короткой уздечка языка), уздечка языка прикрепляется к альвеолярной части нижней челюсти на уровне дна полости рта (если выше – патология, «парус»). Слизистая спинки языка розовая, чистая, влажная, без складок и участков ороговения.

Далее приступают к осмотру зубов и записи зубной формулы с обозначением состояния зубов. Следует соблюдать определенный порядок осмотра зубов, который предусматривает последовательность и исключает пропуски. В настоящее время принято осмотр начинать с последнего зуба верхней челюсти справа, далее – влево все зубы верхней челюсти, затем слева направо все зубы нижней челюсти, заканчивая осмотр последним зубом нижней челюсти слева. Для краткости записи состояния зубов обычно пользуются, так называемой, зубной формулой. В графической числовой зубной формуле каждый зуб челюсти имеет свой порядковый номер. Нумерация начинается с центрального резца и заканчивается третьим моляром. Графическая часть формулы имеет крестообразный вид с короткой вертикальной линией, разделяющей зубы челюстей на левые и правые, и более длинной, отделяющей зубы верхней челюсти от зубов нижней челюсти. Постоянные зубы записываются арабскими цифрами, временные – римскими.

Пальпация, перкуссия и зондирование в стоматологии-как проходит осмотр больного

Перкуссия при диагностике кариеса имеет второстепенное значение и используется лишь для исключения его осложнений. Проводят легкое постукивание по режущей или окклюзионной поверхности зуба обратным концом (ручкой) зонда в вертикальном (параллельно длинной оси зуба) или горизонтальном направлении. При нормальном состоянии периодонта это не вызывает болезненных или неприятных ощущений у пациента. Перкуссия всегда должна быть сравнительной, т.е. перкутируют не только больной, но и рядом стоящие здоровые зубы или одноименный зуб в другом квадранте. Наличие болезненности при перкуссии свидетельствует о вовлечении в патологический процесс верхушечного либо краевого периодонта.

С помощью пальпации определяют консистенцию, подвижность тканей и органов, их болевую реакцию, флюктуацию, размеры и границы очага.

Различают пальпацию поверхностную, глубокую, вне- и внутриротовую. Ощупывание проводят всеми пальцами обеих рук. Пальпацию нужно делать неясно, не причиняя боли и не вызывая дополнительных повреждений. Начинать ее следует с противополоэкнои патологическому процессу стороны, постепенно подходя к больному очагу. При этом легче ощутить изменения. Вначале выполняют поверхностную пальпацию, затем более глубокую. Глубокое ощупывание позволяет установить размеры, консистенцию и состояние лимфатических узлов, слюнных желез и их протоков. При подозрении на бластоматозный рост или заболевания кроветворных органов необходимо выявить состояние периферических лимфатических узлов. В случае подозрения на деструктивные процессы в области апикального периодонта пальпацию проводят сильным надавливанием на слизистую в проекции верхушки корня кончиком указательного пальца.

Термометрия

Термометрия — это определение реакции тканей на действие термических раздражителей (тепло, холод). Интактный зуб со здоровой пульпой болезненно реагирует на температуру ниже 5—10 °С и выше 55— 60 °С. При кариесе зуб реагирует на температуру ниже 18—20 СС и выше 45 СС. Для определения реакции на холод используют орошение холодной водой, лед, сухой лед, хлорэтил, при этом раздражитель не должен попадать на соседние зубы. Подозреваемые зубы изолируют и высушивают, источник холода вначале накладывают на пришеечную поверхность контрольного здорового зуба, а затем на подозреваемый зуб. Зубы с некротизированной пульпой не реагируют на холод. При пульпитах возможно или облегчение болей (гнойный пульпит), или провоцирование дополнительного болевого приступа. Для этого исследования может быть использован и холодный сжатый воздух.

Проводят тест на горячее. Небольшой кусочек разогретой гуттаперчи наносят на вестибулярную поверхность зуба. Другой метод — разогревают кончик инструмента и прикасаются к поверхности зуба (в настоящее время не используется из-за опасности повреждения пульпы).

Тест с анестезией

Иногда пациент не в состоянии указать, какой зуб у него болит. Тогда проводят избирательную блокаду подозрительных зубов. Лучше использовать внутрисвязочную анестезию, так как в этом случае обычно обезболивается только один зуб. Проводниковая анестезия, например на нижней челюсти, обезболивает, как правило, все зубы в квадранте.

Пальпация

Под пальпацией (лат. palpatio — ощупывание) понимается клинический метод исследования, позволяющий при помощи осязания определить физические свойства тканей и органов, их чувствительность к внешним воздействиям, а также некоторые их функциональные свойства.

Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей производят пальцами одной руки, а другой рукой удерживают голову в необходимом для этого положении. Очередность пальпации той или иной анатомической области определяется локализацией патологического процесса, так как никогда не следует начинать пальпацию с зоны поражения. Полагается пальпировать в направлении от «здорового» к «больному».

Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припухлость, болезненность и другие изменения, обращая особое внимание на состояние лимфатического аппарата. При наличии воспалительной инфильтрации определяют ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов над ней (берется кожа в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации, состояние регионарных лимфатических узлов.

Флюктуация (лат. fluctuare — волнообразно колебаться), или зыбление — симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Ее определяют следующим образом. На исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами другой руки производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им движение жидкости в полости воспринимается пальцами, приложенными к исследуемому участку в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Флюктуация, воспринимаемая только в одном направлении, является ложной. Ложная флюктуация может определяться в области упругих тканей, в мягких опухолях (например, липомах).

При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращается на консистенцию новообразования (мягкость, плотность, упругость), размеры, характер его поверхности (ровная, бугристая), подвижность в различных направлениях (горизонтальное, вертикальное). Важнейшее, а порой решающее значение при этом имеет пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Важно определить путем пальпации состояние подбородочных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов, так как их увеличением сопровождается ряд заболеваний челюстно-лицевой области (злокачественные новообразования, воспалительные и специфические процессы). Кроме того, эти регионарные лимфатические узлы увеличиваются при таких заболеваниях, как туберкулез, лимфогранулематоз, лимфолейкоз и др.

Для пальпации лимфатических узлов подчелюстной области голову больного наклоняют несколько кпереди и одной рукой фиксируют ее в этом положении.

Кисти второй руки придают такое положение, чтобы большой палец ее упирался в угол челюсти, а 4 пальцами производят пальпацию лимфатических узлов подчелюстной области (рис. 30).

Узлы подбородочной области пальпируют указательным и средним пальцами, а большим пальцем упираются в подбородок. При пальпации узлов позадичелюстной области 4 пальца располагают в этой области, а большой палец — на ветви нижней челюсти. Пальпацию шейных лимфатических узлов также производят 4 пальцами. В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность.

Рис. Пальпация лимфатических узлов

Получив на основании внешнего осмотра и пальпации данные об изменениях челюстно-лицевой области, переходят к исследованию ее отдельных анатомических образований.

Схема оттока лимфы от зубов показана на рисунках, эти схемы удобны в применении на практике.

Рис. Схема оттока лимфы

Рис. Схема оттока лимфы от зубов в: п — подбородочные лимфаузлы; а — подчелюстные лимфаузлы; б, в — позадичелюстные лимфаузлы

При пальпации также важно определить наличие или отсутствие симптома флюктуации (симптом нахождения жидкости в замкнутом пространстве), говорящего о скоплении гноя или другой патологической жидкости.

При наличии отека травматической этиологии пальпацию начинают с периферии, постепенно приближаясь к месту травмы.

“Практическое руководство по хирургической стоматологии”
А.В. Вязьмитина

Методы обследования стоматологического больного

Цель клинического обследования больного состоит в правильной постановке диагноза, необходимого для успешного лечения больного.

В стоматологии применяются различные методы обследования: сбор анамнеза, осмотр, температурная диагностика, электроодонтодиагностика, рентгеновское исследование, а также лабораторные (общий клинический анализ крови, цитологические, аллергологические и др.) исследования и пробы. Обследование любого больного складывается из трех этапов:

  • выяснение жалоб и анамнеза заболевания;
  • исследование при помощи физических методов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
  • исследование при помощи специальных методов (лабораторные, рентгенологические).

Расспрос складывается из выяснения жалоб и других аспектов заболевания, а также иных сведений о больном, позволяющих поставить правильный клинический диагноз и провести в дальнейшем адекватное лечение.

Расспрос начинают с выяснения жалоб. Важную роль в постановке диагноза играет болевой симптом. Необходимо выяснить причины возникновения, характер (ноющие, дергающие, пульсирующие), продолжительность (приступообразные, постоянные), время появления (ночное, дневное время), локализованность или иррадиация болей, что позволяет получить ценные данные для постановки диагноза. Узнают о длительности существования симптомов, уточняют динамику патологического процесса. Затем следует узнать о проводимом лечении: проводилось ли вообще, а если проводилось, то насколько оно эффективно; выясняют перенесенные заболевания, условия труда, аллергологический и эпидемиологический анамнез.

Объективное обследование включает в себя осмотр, перкуссию, пальпацию (основные методы) и ряд дополнительных методов.

Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра больного и обследования полости рта.

При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии конфигурации лица; цвет, наличие патологических образований на коже и видимых слизистых.

Осмотр полости рта начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. Осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. Отмечают уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губы, измеряют глубину преддверия.

Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек, состояние протоков околоушных слюнных желез и характер выделяемого ими секрета. Обращают внимание на цвет, увлажненность слизистой оболочки. Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии — прикуса. Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розового цвета. Определяют наличие либо отсутствие патологических изменений, наличие и глубину пародонтальных карманов.

Проводят определение гигиенического состояния полости рта с помощью гигиенических индексов.

При осмотре собственно полости рта обращают внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. Осматривают язык, состояния его слизистой, сосочки, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность. Затем обследуют дно полости рта, состояние уздечки языка, выводных слюнных протоков.

Осмотр зубных рядов и зубов: при обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов. Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов: стоматологическое зеркало, зонд, шпатель. Определяют форму и целостность зубных рядов. Обращают внимание на форму и величину зубов, цвет отдельных зубов, блеск эмали, выявляют дефекты твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения.

Пальпация, перкуссия и зондирование в стоматологии-как проходит осмотр больного

Полость рта, её слизистая оболочка и лимфондные ткани челюстно-лицевой области играют важнейшую роль во взаимодействии организма человека с окружающей средой.

Микроорганизмы, обитающие в полости рта, с одной стороны, способствуют перевариванию пищи и синтезу витаминов, с другой — образуют продукты, повреждающие ткани зубов.

Практический врач должен в совершенстве владеть методикой обследования стоматологических больных и в первую очередь полости рта и зубов. Полноценно проведенное обследование больного позволяет установить не только локализацию и природу патологического процесса, т. е. обосновать диагноз, но и предусмотреть дальнейшее течение заболевания, его вероятный исход. На основании результатов обследования больного врач выбирает тактику лечения, устанавливает показания и противопоказания к тем или иным лечебным мероприятиям.

Методы исследования в клинической стоматологии включают опрос больного, осмотр (как внешний, так и полости рта), обследование полости рта и зубов, а также околочелюстных мягких тканей, зондирование, перкуссия, пальпация. Методы, основанные на применении рентгенографии, электроодонтометрии, лабораторные и другие являются дополнительными, так как иногда диагноз можно поставить и без их использования. При заболеваниях слизистой оболочки и периодонта применяют специальные методы исследования.

ОПРОС В СТОМАТОЛОГИИ

Опрос больного в стоматологии — один из важных этапов обследования пациента. При опросе больного уточняются паспортные данные и выясняется история настоящего заболевания. Врач-стоматолог должен выслушать больного, направляя рассказ его таким образом, чтобы выяснить самое главное из его жалоб. Задавая дополнительные вопросы, врач выясняет характер боли, причину ее возникновения, длительность боли, локализацию, распространенность и так далее.

Важно также выяснить условия жизни, особенности питания, профессию, сопутствующие заболевания, по какому поводу удален отсутствующий зуб, как часто обращался к стоматологу. При общении врач должен внимательно следить за мимикой пациента, обращать внимание на конфигурацию лица, как у пациента открывается рот, нет ли запаха изо рта, нарушения вкуса. Например, нарушение вкуса может быть при патологии центральной нервной системы. Все данные обследования заносятся в медицинскую карту стоматологического больного.

ОСМОТР

После тщательного опроса врач приступает к осмотру, соблюдая правила деонтологии. Обследование начинается с внешнего осмотра лица и прилежащих областей. Деформация лица часто указывает на наличие патологического процесса не только на лице, но и в полости рта. При осмотре определяется также общее состояние больного, положение головы, цвет кожи, склер. Так, желтоватая окраска склер может быть при периоститах, острых периодонтитах, некротических стоматитах. Проводя осмотр, врач должен обращать внимание на манеру разговора пациента, так как изменение речи может быть при некоторых патологических процессах. После общего осмотра врач-стоматолог осматривает полость рта, тщательно обследовав контуры и уголки губ (при сомкнутых челюстях и губах). Затем осматривается преддверие полости рта с помощью шпателя. Собственно полость рта обследуется с помощью стоматологического зеркала. При этом обращают внимание на состояние слюнных желез, твердого неба, языка, дна полости рта. После этого приступают к осмотру зубов. При данном исследовании используется стоматологическое зеркало, зонд (чаще угловой), пинцет. При осмотре зубов выясняют состояние прикуса, количество зубов, их цвет, состояние, их форму, величину, наличие зубодесневых карманов и состояние околозубных тканей.

Так, множественный кариес может быть симптомом общих расстройств в организме, авитаминоза, нарушений минерального обмена. Выявление зубных отложений позволяет судить о функции жевания, о гигиене полости рта. Отложение зубного камня указывает на нарушение минерального обмена.

Осмотр слизистой оболочки полости рта проводится при естественном освещении. На состояние слизистой оболочки полости рта влияют многие патологические процессы полости рта и внутренних органов. По определенным элементам поражения можно установить первые симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней крови, злокачественных заболеваний. Здоровая слизистая оболочка полости рта бледно-розовая. Застойные явления и синюшность указывают на хронический воспалительный процесс, резкая гиперемия слизистой оболочки наблюдается при многих инфекционных заболеваниях — кори, скарлатине, дифтерии, при травме, воспалении, общих заболеваниях.Синяя окраска губ, слизистой оболочки щек, подъязычной области указывает на недостаточность функции сердечно-сосудистой системы. Отек слизистой полости рта наблюдается при заболеваниях сердца, почек, при наличии рубцов. Увеличенные или атрофированные сосочки на языке указывают на возможность патологических изменений в желудочно-кишечном тракте. Это важные диагностические признаки. При обследовании обращают внимание на наличие кровоточивости слизистой оболочки полости рта, что может быть при заболеваниях пародонта, стоматитах, при болезнях крови, авитаминозах, эндокринных нарушениях, геморрагических диатезах, а также при хронической травме коронкой, зубными отложениями, пломбой и так далее. Данные осмотра заносятся в медицинскую карту стоматологического больного или специальные карты. При заполнении документации тщательно описываются аномалии, деформации, патологические изменения, элементы поражения и их локализацию. Нормальное состояние не описывается. Заполнение зубной формулы обязательно.

ПАЛЬПАЦИЯ

После осмотра проводится пальпация, ощупывание челюстно-лицевой области (поверхностное, глубокое, внеротовое и внутриротовое). При этом исследовании определяется: консистенция тканей, их тургор, подвижность, рельеф, болезненность. Пальпация проводится двумя руками, начиная со здоровой стороны. Применяют поверхностную, а затем глубокую пальпацию. Прощупывание лимфатических узлов проводится также двумя руками, придавая голове соответствующее положение. При этом определяется их болезненность, спаянность с мягкими тканями или костной тканью, подвижность.

Пальпацию зубов можно проводить пальцами или пинцетом.

При пальпации тканей полости рта одной рукой фиксируют ткани, органы, а другой ощупывают каждый участок неба, языка, щек, подъязычной области. Пальпацией определяют состояние слюнных желез и протоков.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия – это постукивание по зубу ручкой зонда, пинцета. Перкуссия может быть вертикальной и горизонтальной. Вертикальная перкуссия болезненна, если в области верхушки зуба имеется воспалительный процесс. Горизонтальной перкуссией определяют состояние краевого периодонта. Перкуссию проводят осторожно. Начинают перкуссию со здорового зуба, перехо дя на больной. Перкуссия может быть слабоположительной, положительной и резкоположительной. Движения должны быть легкими, равномерными. При данном обследовании пациент сам определяет, какой зуб болит, сравнивая свои ощущения.

ЗОНДИРОВАНИЕ

Данное исследование выполняется с помощью зонда (чаще угловым), который держат в правой руке, в левойруке держат стоматологическое зеркало. Зондированием определяется наличие кариозной полости, размягчение в ней, глубина кариозной полости, болезненность дна кариозной полости, а также чувствительность эмали — гиперестезия. Зондирование выполняется очень осторожно.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

  • Термометрические методы исследования
  • Электрометрическое исследование (электроодонтодиагностика)
  • Гистологический и гистохимический методы исследования
  • Цитологическое исследование
  • Бактериологическое исследование
  • Исследование крови и кроветворения
  • Исследование мочи
  • Рентгенологическое исследование
  • Серологическое исследование
  • Специфические исследования

Источники:
http://dentazone.ru/uhod/profilaktika/palpaciya-perkussiya-zondirovanie.html
http://studfile.net/preview/2704926/page:4/
http://meduniver.com/Medical/stomatologia/122.html
http://bone-surgery.ru/view/palpaciya
http://medbe.ru/materials/diagnostika-i-obsledovanie-v-stomatologii/metody-obsledovaniya-stomatologicheskogo-bolnogo/
http://izumrud-dent.ru/%D0%B8%D1%81%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8-%D1%80%D1%82%D0%B0/
http://salatshop.ru/post/pulling

Ссылка на основную публикацию