Обтураторы при дефектах неба: назначение, классификация, применение

Учебное пособие для иностранных студентов и врачей-интернов стоматологического факультета Харьков 2010

страница	15/18
Дата	26.06.2015
Размер	1,07 Mb.

Классификация обтураторов по способу соединения фиксирующей и обтурирующей части

2й тип – полуподвижная обтурирующая часть /обтуратор Шильдского, Померанцевой-Урбанской/.

3й тип – подвижная обтурирующая часть /обтуратор Ильиной-Маркосян/.

4й тип – обтураторы без фиксирующего базиса (плавающие) /обтураторы Кеза, Часовской, Немчиновой/.

5й тип – приспособления для естественного и искусственного кормления детей в грудном возрасте.

Для лечение несращений неба существует два метода – хирургический (уранопластика, остеопластика) и ортопедический (обтураторы).

В настоящее время средними сроками для оперативного вмешательства принято считать 8 -13 лет. Операции на верхней губе делают в возрасте 6-12 мес. В связи с отдалением сроков хирургического лечения возросла роль ортопедического вмешательства.

Первый обтуратор был предложен в 1561 году Амбруазом Паре (1510-1590). По внешнему виду он напоминал форму запонки и мог разбираться на две части. Одна из пластин помещалась в носовой, а другая – в ротовой полости, соединялись они при помощи специальных щипцов.

В 1564 году Амбруазом Паре была предложена вторая конструкция обтуратора, на носовой поверхности которого был укреплен кусок губки. Губка проталкивалась в полость носа, где набухала и таким образом удерживала пластинку на месте.

Фошар (1728) видоизменил обтуратор Паре, заменив губку подвижными крыльями из слоновой кости. Крылья вставляли в дефект неба вертикально и посредством винта перемещали их в поперечное положение. Обтуратор не нашел широкого применения, т.к. в полости носа образовывались пролежни и атрофия, вследствие чего дефект увеличивался.

Делябар (1820) предложил обтуратор с фиксирующей частью в виде металлической пластинки с кламмерами, шарнирно соединенной с обтурирующей частью из невулканизированного каучука.
Кингслей (1864) изготовил обтуратор с подвижной небной занавеской, соединенной с фиксирующей часть посредством пружины.

Монолитные обтураторы.

Обтуратор состоял из двух частей: фиксирующей пластинки из каучука, с кламмерами, соединенной неподвижно с обтурирующей частью, являющей собой продолжение небной пластинки и достигающей задней стенки глотки в области валика Пассавана. Изготовление обтуратора несложно. Часть протеза, соответствующая дефекту мягкого неба, формировалась из черной гуттаперчи. Большой комок размягченной гуттаперчи приклеивали к заднему краю фиксирующей пластинки и заставляли больного говорить и глотать в течение 15 мин. Затем срезали излишки гуттаперчи, а на те места, где отпечаток тканей получился недостаточно четкий, добавляли снова размягченную гуттаперчу. Обтуратор в таком виде оставляли во рту в течение 2-3 дней. Потом его окончательно моделировали и заменяли гуттаперчу на вулканизированный каучук. Недостатками этого обтуратора является то, что плотно прилегая к краям дефекта мягкого неба, он способствует их атрофии, а следовательно – увеличивает расщелину неба. Кроме того, монолитная конструкция обтуратора не имитирует движения мягкого неба.

Обтураторы с подвижной небной занавеской.

Стремление создать наиболее физиологичную конструкцию обтуратора было причиной изобретения различных способов подвижного соединения небной занавески с фиксирующей пластинкой: при помощи резинового кольца, шарнира и их сочетания, пружины, эластичности материала, а также пневматический и жидкостный обтураторы.

К обтураторам неба, изготовленных с использованием эластичных материалов можно отнести обтураторы Л.В.Ильиной-Маркосян.

Первый, так называемый простой, обтуратор мягкого неба состоит из опорной пластинки, непосредственно продолжающейся в небную занавеску из мягкой пластмассы (АКР-9 и ЭГмасс-12). Простой обтуратор был недостаточно функционально эффективен и от него пришлось отказаться.

Второй обтуратор Л.В.Ильиной-Мяркосян, применяющийся и в настоящее время, состоит из фиксирующей части с кламмерами из базисной пластмассы и обтурирующей части в виде двух листков из эластической пластмассы. Нижний листок, являясь непосредственным продолжением опорной пластинки, перекрывает расщелину задней трети твердого и части мягкого неба с язычной стороны. Верхний покрывает расщелину мягкого неба со стороны носоглотки и при сокращении мышц небно-глоточного клапана приходит в соприкосновение с задней стенкой глотки. Оба листка соединены между собой кнопкой и шелковой нитью. Недостатки данного обтуратора: перекрытие слизистой оболочки твердого неба, закрепление протеза на зубах, негигиеничность и соединение мягких листков обтуратора нитью.

В 1958 г. Л.В. Ильина-Маркосян приспособила свой обтуратор и для ортодонтических целей. В конструкцию обтуратора был укреплен толкатель Топеля. Давление обеспечивается сокращением резиновых колец.

В 1957 г. В.Ю.Курляндским была предложена конструкция обтуратора двойного назначения. Он использовал пластинку с раздвижным винтом для расширения верхней челюсти, а над швом пластинки укрепил эластический капюшон, разобщающий полости рта и носоглотки. Обтуратор данной конструкции получил широкое применение.

В настоящее время применяется большое количество обтураторов двойного назначения, включающих в свою конструкцию элементы ортодонтических аппаратов, зубных протезов, стимулирующих сближение краев расщелины.

Классификация обтураторов по способу соединения фиксирующей и обтурирующей части

1й тип – жесткое соединение обтурирующей части с фиксирующей, моноблок /обтуратор Сюэрсена, Шредера/.

2й тип – полуподвижная обтурирующая часть /обтуратор Шильдского, Померанцевой-Урбанской/.

3й тип – подвижная обтурирующая часть /обтуратор Ильиной-Маркосян/.

4й тип – обтураторы без фиксирующего базиса (плавающие) /обтураторы Кеза, Часовской, Немчиновой/.

5й тип – приспособления для естественного и искусственного кормления детей в грудном возрасте.

Первый обтуратор был предложен в 1561 году Амбруазом Паре (1510-1590). По внешнему виду он напоминал форму запонки и мог разбираться на две части. Одна из пластин помещалась в носовой, а другая – в ротовой полости, соединялись они при помощи специальных щипцов. В 1564 году Амбруазом Паре была предложена вторая конструкция обтуратора, на носовой поверхности которого был укреплен кусок губки. Губка проталкивалась в полость носа, где набухала и таким образом удерживала пластинку на месте.

Фошар (1728) видоизменил обтуратор Паре, заменив губку подвижными крыльями из слоновой кости. Крылья вставляли в дефект неба вертикально и посредством винта перемещали их в поперечное положение. Обтуратор не нашел широкого применения, т.к. в полости носа образовывались пролежни и атрофия, вследствие чего дефект увеличивался.

Делябар /1820/ предложил обтуратор с фиксирующей частью в виде металлической пластинки с кламмерами, шарнирно соединенной с обтурирующей частью из невулканизированного каучука.

Кингслей /1864/ изготовил обтуратор с подвижной небной занавеской, соединенной с фиксирующей часть посредством пружины.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8850 – | 7556 – или читать все.

95.47.253.53 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Протезирование при дефектах неба (обтураторы)

Дефекты неба делятся на врожденные и приобретенные. Первые существуют с рождения, вторые возникают вследствие травмы или патологических процессов. Они отличаются от врожденных не только происхождением, но и наличием рубцов по краю дефекта, формой и локализацией. Врожденные дефекты располагаются посередине неба и имеют вид щелинных. Если дефект распространяется на область мягкого неба, то наблюдается и расщепление язычка. Слизистая оболочка по краю дефекта не изменена. Рубцовые спайки наблюдаются лишь после расхождения послеоперационных швов.

Приобретенный в результате сифилиса дефект чаще всего располагается посередине твердого неба, имеет более или менее округлые очертания. По краю его иногда наблюдаются тонкие лучистые рубцы. В некоторых случаях отмечается западение носа (седловидный нос). Если дефект захватывает область мягкого неба, то язычок разрушен и рубцы распространяются на небно-язычные и небно-глоточные дужки, а также на заднюю стенку глотки. Дефекты неба после огнестрельной травмы не имеют ни строгой локализации, ни каких-либо строгих очертаний, так как они зависят от формы ранящего снаряда. Дефекты неба вызывают нарушение жевания, глотания, дыхания и речи. Лечение хирургическое и ортопедическое.

Ортопедические аппараты для закрытия дефекта неба впервые применил французский хирург Амбруаз Паре в XVI веке. Он предложил-аппарат, имевший форму манжетной запонки. В XVII веке Фошар видоизменил аппарат Паре, изготовив его в виде пластинки с крыльями из слоновой кости. Различают фиксирующую часть ортопедического аппарата — небную пластинку и замещающую часть — обтуратор (obturateur — запирать).

В конце XIX века дефекты мягкого неба начали замещать посредством небных пластинок из каучука, которые закреплялись кламмерама за зубы верхней челюсти. В этот период стали известны три способа укрепления обтуратора:

1) неподвижное соединение с небной пластинкой по Сюерсену;
2) подвижное соединение с небной пластинкой по Шильдскому (этот способ имеет несколько вариантов, предложенных разными авторами);
3) плавающий обтуратор без небной пластинки по Кезу (рис. 332). При врожденных дефектах большое распространение получил плавающий обтуратор по Кезу.

При ограниченном дефекте твердого неба и гнусавости речи достаточно применения небной пластинки без обтуратора. Ее фиксируют к зубам верхней челюсти с помощью кламмеров, и четкость звукопроизношения восстанавливается. Необходимо, чтобы небная пластинка перекрыла дефект неба в задней части и разобщила ротовую полость от носовой. Если имеются дефекты зубного ряда, то небная пластинка превращается в зубной протез, включая в себя искусственные зубы.

Назначение и особенности применения обтураторов в стоматологии

Обтуратор – специальное приспособление, при помощи которого устраняются врожденные или приобретенные нёбные дефекты в полости рта.

Это протез, изготовленный из металла, каучука или пластмассы, с помощью которого появляется возможность нормализовать функции дыхания, речи, приема пищи.

Обтуратор для мягкого неба характеризуется трудной фиксацией за счет своего расположения на подвижных тканях. Устройство для твердого неба – это базисная пластина, которой покрывается дефект. Для ее закрепления используются кламмеры.

Исторический экскурс

Впервые ортопедические аппараты, с помощью которых закрываются небные дефекты, применил в своей практике известный военный хирург Франции А. Паре. Еще в 16 веке он предложил такое устройство, внешне напоминающее золотую манжетную запонку. Предполагалось, что с одной стороны конструкция будет крепиться в полости носа, а с другой в ротовой полости. Обе части соединялись с помощью специальных щипцов.

Впоследствии аппарат Паре ни один раз подвергался различным видоизменениям. В 17 веке Фошар предложил изменить вид и крепление аппарата. С тех пор у пластинки появились крылья, а для ее изготовления использовали слоновую кость.

В конце 18 века Кингслеем был предложен вариант протеза, который помогал устранить дефект носа, неба и орбиты. Уже через 10 лет после этого К. Мартен описал новую конструкцию пластинки, замещающей челюстной дефект и совершенно новые методы протезирования. С этого момента челюстно-лицевая ортопедия стала самостоятельным разделом в стоматологии.

На данный момент в медицине насчитывается большое количество разновидностей обтураторов. Изготовление любого из них начинается со снятия нёбного слепка, после чего готовятся части протеза, исходя от выбранной модели.

Показания к применению

Использовать нёбный протез можно начиная с самого рождения. Грудным детям он помогает облегчить процесс естественного питания. Для этого применяется плавающий обтуратор по З. Часовской, изготовленный из пластмассы.

Детям наряду с установкой такого устройства в обязательном порядке показаны логопедические занятия, дыхательная гимнастика. С помощью этого устройства нормализуются все естественные функции, необходимые для правильной жизнедеятельности человеческого организма.

Есть ряд показаний в челюстно-лицевой хирургии, когда необходимо использование таких изделий:

нёбные расщелины врожденного характера;
косая и поперечная лицевые расщелины;
дефекты носовой перегородки;
макростомия;
атрезия носа;
атрезия ротовой щели;
повреждения нёба;
резекция на верхней челюсти;
процессы, разрушающие структуру нёба.

Если дефект ограниченный или присутствует речевая гнусавость, достаточно использовать небную пластину, а в обтураторе нет необходимости.

Способы крепления

Обтураторы различаются не только материалом изготовления, но и способом фиксации. Существует три вида крепления:

неподвижные (объединенные с базисной пластиной);
подвижные (соединяются с базисом пружиной или кнопкой);
плавающие (охватывают края расщелины, за счет чего удерживаются).

Небная пластинка крепится на зубы верхней челюсти при помощи кламмеров, после чего восстанавливается четкость звукопроизношения. Она должна перекрывать дефект нёба так, чтобы получилась граница между полостью рта и носа. Если отсутствуют зубы, то такая пластинка становится уже протезом, на котором также находятся искусственные зубы.

Самые известные конструкции

Самые известные обтураторы, которые применяются при дефектах неба и по сей день.

По Сюерсену

Данное устройство является неподвижным и соединяется с небной пластиной. Слепок выполняется термопластической массой. Полученная модель становится образцом для создания пластмассовой пластинки. Ее фиксация на жевательных зубах будет проводится кламмерами. При необходимости конструкция может быть выполнена с искусственными зубами.

На дальней части пластинки формируется отросток, доходящий до задней стенки глотки. Чтобы получить отпечаток дефекта этот отросток смазывают гуттаперчей черного цвета. В момент глотания сокращаются мышцы глотки, после чего на гуттаперче остается след от границ дефекта. После этого гуттаперча заменяется пластмассой.

По Шильдскому

Данный аппарат представлен двумя частями. Первая – это небная пластинка, вторая – это сам обтуратор. Между собой они соединяются подвижным шарниром.

Он выполнен в виде спиралевидной пружины либо пружинистой пластиной, выполненной из нержавеющей стали. Его ширина не превышает 5-8мм, а толщина составляет 0,5мм.

В некоторых случаях рекомендуется выполнять нёбную пластинку из пластмассы с твердой структурой, а само устройство из мягкой. Но эластичная пластмасса с течением времени становится такой же твердой.

Плавающий обтуратор Кеза

Данное устройство относится к плавающим конструкциям, так как у него отсутствует фиксирующая пластинка. Края обтурирующей части охватывают края слизистой, которые граничат непосредственно с дефектом.

За счет этого устройство надежно крепится на поверхности мягкого неба. Снять слепок для этого аппарат сложнее, так как требуется получить след от границ патологии со слизистых носа и рта по отдельности. При помощи стенса делается оттиск сначала одной стороны, потом с другой.

После этого пластинка смазывается вазелином и делается общий оттиск. В результате два слепка противоположных сторон приклеивают на один общий слепок, после чего можно приступать к изготовлению аппарата.

Модификация аппарата Кеза

Устройство может быть выполнено из алюминия либо нержавеющей стали. Ее толщина ровняется 1 мм, длина составляет 12—15 см, а по ширине она не более 15—18 мм. Немного мягкого стенса помещают на кончик пластинки и вводят в ротовую полость в расщелину, двигаясь от задней части дефекта вперед.

Спустя две минуты оттиск аккуратно выводят из ротовой полости. Необходимо подождать охлаждения слепка, после чего на нем отмечаются границы необходимого аппарата.

Будущее устройство должно прикрывать твердое небо спереди. А задняя часть конструкции должна прикрываться мягким нёбом.

Аппарат Ильиной-Маркосян

Это составное устройство в сочетании с небной пластиной. Для изготовления последней используется мягкая пластмасса, а обтуратор выполняется из ЭГМАСС-12. Устройство фиксируется кламмерами.

Данный аппарат должен прикрывать заднюю часть твердого нёба на одну треть и мягкое нёбо со стороны ротовой полости. Он выполнен тонкой пластинкой и прикрывает всю расщелину мягкого нёба в носовой полости. Соединением для обеих частей служит металлическая кнопка. Для слепка используют эластичную массу, типа альгеласта.

По Померанцевой-Урбанской

Основное предназначение – восстановление подвижности мягкого неба, путем замещения дефекта. Аппарат отлично восстанавливает речевые функции.

Устройство состоит из обтуратора и небной пластины с кламмерами для крепления. Материалом для изготовления служит твердая пластмасса. Соединяются обе части за счет стальной пружинистой пластинки.

В изделии делается два отверстия с противоположных сторон, которые покрываются целлулоидом. В результате получается два клапана, где один работает на выдохе в ротовой полости, другой на вдохе в полости носа.

Изделие В. Курляндского

Аппарат двойного назначения, на сегодняшний день, получивший широкое применение. Основное назначение – расширить верхнюю челюсть.

Для этого используется пластин, на которой установлен раздвижной винт. На пластинке в районе шва имеется эластический капюшон. Он отвечает за разделение слизистых носа и рта. Таким образом, стимулируется сдвижение краев расщелины.

Нёбная пластинка

Устройство применяется после операции по устранению щелинных дефектов. Ее использование в этот период носит важный вспомогательный характер.

Пластинка служит защитным барьером для швов, во избежание попадания возможного загрязнения в ротовую полость. Кроме того пластинка поддерживает тампоны и иммобилизует небные лоскуты. Благодаря ей формируется правильный небный свод.

Защитная небная пластинка представлена двумя отдельными частями. Одна из них покрывает зубы, а другая выполняет защитную функцию для неба. К боковинам небного свода она прилегать не должна. Одна часть изготовлена в два слоя. Использована эластичная пластмасса со стороны альвеолярного отростка.

Твердый пластик с прозрачной структурой используется со стороны ротовой полости. Вторая часть однослойная, для изготовления которой была также твердая пластмасса (прозрачная). Нёбная пластинка характеризуется простотой установки, надежным креплением с последующим удерживанием. Она полностью изолирует рану в послеоперационный период, предохраняя ее от возможного инфицирования.

Виды обтураторов различаются в зависимости от формы дефекта, его расположения и клинических особенностей. Прибегать к помощи таких аппаратов стоит только тогда, когда невозможно устранить дефект пластической хирургией либо пациент сам отказывается от оперативного вмешательства.

ОБТУРАТОРЫ

ОБТУРАТОРЫ (лат. obturare запирать, закупоривать) — протезы, предназначенные для закрытия дефектов твердого и мягкого неба.

При наличии дефекта (сообщения) между полостью рта и полостью носа, к-рый может быть врожденным или приобретенным (см. Нёбо), нарушается дыхание, речь становится гнусавой, невнятной (см. Гнусавость), при жевании и глотании пищи язык не находит опоры на небном своде, содержимое полости рта проникает в носоглотку.

Дефекты неба устраняются оперативным или ортопедическим путем. Больные пользуются О. в случаях, когда оперативное вмешательство не показано или после операции не достигнут желаемый результат, а также между повторными операциями. Протезы-обтураторы могут служить не только для закрытия дефектов неба, но и для замещения верхней челюсти, частично или полностью резецированной по поводу новообразования, после огнестрельного ранения и других повреждений. О. при необходимости могут быть дополнены недостающими искусственными зубами (см. Зубные протезы). О. применяются также для закрытия врожденных расщелин неба у детей в дооперацион-ном периоде.

Применяемые в практике О. для твердого неба подобны базисным пластинкам съемных зубных протезов. Обычно они прикрепляются к зубам посредством кламмеров или других приспособлений и покрывают края дефекта. Носовая полость при этом остается свободной.

О. для мягкого неба имеют более сложное устройство, т. к. они должны закрывать дефект небной занавески и изменять свое положение при сокращении мышц мягкого неба, достигая при этом задней стенки глотки.

При изготовлении О. пользуются пластмассами и другими материалами, применяемыми в зубопротезной технике.

Сведения о первых протезах-обтураторах относятся к 16 в. В 1575 г. франц. хирург А. Паре предложил закрывать дефект твердого неба золотой пластинкой, соединенной с куском губки, проникающей в носовую полость, и назвал такой протез обтуратором. В 1728 г. П. Фошар усовершенствовал обтуратор Паре, заменив губку подвижными «отростками» из слоновой кости, соединяющимися с небной пластинкой. Отростки вводили в носовую полость вертикально и при помощи винта перемещали в горизонтальное положение, благодаря чему удерживалась небная пластинка. Бурде (Bourdet) в 1796 г. создал О., прикреплявшийся к зубам проволочной лигатурой. В 19 в. в связи с появлением материалов, более удобных для обработки (каучука, резины, гуттаперчи), значительно расширились возможности изготовления О., соответствующих форме неба и краев дефекта.

Первый О. для мягкого неба был сконструирован Делабарром (De-labarre) в 1820 г. Он состоял из двух частей: небной пластинки с двумя ленточными кламмерами, к-рые удерживали ее на зубах, и обтурирующей части из мягкого каучука, укрепленной на пластинке, к-рая соединялась с небной пластинкой при помощи шарнира (рис. 1). Предложение Де-лабарра сделало возможным протезирование при врожденных расщелинах мягкого неба.

О. для мягкого неба с подвижным соединением частей были предложены также Кингсли (N. W. Kingsley, 1864), а впоследствии Шильтским (О. Schiltsky, 1885) и др. Обтуратор Шильтского представлял собой небную пластинку с довольно длинной, находящейся на ее заднем крае пружиной, на свободном конце к-рой была укреплена обтурирующая часть из мягкого каучука. Пружина обеспечивала значительную подвижность обтурирующей части и уменьшала нагрузку, падающую на мышцы мягкого неба.

Широкого применения О. с подвижным соединением частей не нашли, т. к. движения обтурирующей части не соответствовали скорости сокращения мягкого неба, мышцы неба неплотно придавливали обтурирующую часть к стенке глотки, вследствие чего гнусавый оттенок речи не устранялся; тонкие детали (пружины, шарниры, кольца) были непрочны, а мягкий каучук со временем терял свою эластичность.

В 1867 г. Сюрсеном (F.-W. Suersen) был изготовлен неэластичный О. для мягкого неба, к-рый применялся в случаях, когда мышцы мягкого неба не функционировали (были рубцово изменены) или отсутствовали. Обтурирующая часть протеза заполняла носоглотку, оставляя узкий проход для воздуха при дыхании. При сокращении мышц глоточного кольца проход для воздушной струи закрывался за счет образующегося на задней стенке глотки так наз. мышечного валика Пассавана, что создавало удовлетворительные условия для глотания и произнесения звуков речи. В последующем И. И. Хрущов (1884) предложил два О. такого типа: один жесткий, а другой с пневматическим баллоном из мягкого каучука, проникающим в носовую полость. Недостатком этих О. является их громоздкость, чрезмерно большая поверхность соприкосновения со слизистой оболочкой носоглотки. Однако принцип фиксации О. за счет его плотного прилегания к мышечному кольцу, образованному краями расщелины мягкого неба и мышцами глотки, был удачно использован Кейзом (С. S. Case), предложившим в 1902 г. бескламмерный О., получивший название «плавающего» (рис. 2).

В СССР этот О. был внедрен в практику 3. И. Часовской (1957, 1972) после значительного упрощения и улучшения методики его изготовления. Этот О. применяют для постоянного пользования при врожденной расщелине неба у детей,начиная с первых дней жизни.

Л. В. Ильиной-Маркосян в 1951 г. был предложен детский О. для постоянного пользования с 2,5—3 лет, прикрепляемый при помощи кламмеров или других приспособлений к имеющимся зубам. Он представляет собой небную пластинку из твердой пластмассы с эластичной небной занавеской, к-рая состоит из двух листков, соединенных металлической кнопкой (рис. 3). Нижний листок является непосредственным продолжением небной пластинки и покрывает расщелину задней трети твердого неба. Верхний листок покрывает расщелину мягкого неба со стороны носовой полости и при сокращении мышц мягкого неба и глотки доходит до ее задней стенки.

Этот О. может служить одновременно ортодонтическим аппаратом: к небной пластинке (базису) можно добавить искусственные зубы, различные приспособления для ее фиксации и активные ортодонтические элементы — отталкивающие рычаги, протракционные (выдвигающие) или рукообразные пружины, ре тракционные дуги и др. (см. Ортодонтические методы лечения).

Описанные детские О. применяются в комплексном лечении детей с врожденной расщелиной неба до проведения им оперативного лечения. Раннее применение О. облегчает питание, нормализует дыхание, помогает овладеть речью, создавая условия для правильного произнесения звуков речи.

Были предложены пластинки-обтураторы для новорожденных с расщелиной неба, к-рые применяют только во время вскармливания ребенка. Варнекрозе (К. Warnekrose, 1895) предложил небную пластинку из мягкого каучука, укрепленную посредством металлического стержня на целлулоидном диске, к-рый надевали на бутылочку с соской (рис. 4). Мартен (К. Martin, 1905) приспособил такую пластинку для кормления ребенка грудью, дополнив ее двумя пружинящими рычагами с оливами из мягкого каучука на свободных концах. Оливы вводили в полость носа (через ноздри) с целью фиксации небной пластинки во время акта сосания.

П. С. Пергамент (1938) применял резиновую пластинку с пневматическим баллоном, заполняющим полость дефекта; этот О. прикреплялся к резиновому полушару с отверстием для соска матери. Л. В. Ильиной-Маркосян (1951) была предложена обтурирующая пластинка из эластичной пластмассы для закрытия дефекта твердого и мягкого неба, к-рая прикрепляется к бутылочке посредством шелковой нити.

Недостаток пластинок-обтураторов заключается в том, что вне периода кормления ребенок остается без О. и полости рта и носа сообщаются между собой; это неблагоприятно сказывается на общем развитии ребенка, формировании зубных рядов и овладении им разговорной речью.

Правила пользования и ухода за обтуратором. После фиксации О. в полости рта наступает период адаптации, к-рый продолжается от нескольких часов до нескольких дней. В первое время О. вызывает повышенное слюноотделение, тошноту и другие неприятные ощущения; несмотря на это, следует пользоваться им постоянно, не снимая во время разговора и приема пищи. Постепенно неприятные явления проходят, заметно улучшается произношение, облегчается процесс жевания и глотания .

После еды О. надо промывать в чашке теплой водой с мылом, с помощью зубной щетки. На ночь его нужно снимать и хранить в закрытой чашке, предварительно промыв и вытерев насухо. Дети обязательно должны снимать О. на ночь. Если О. причиняет неудобства или боль, следует обратиться к врачу для коррекции О.

Библиография: Бетельман А. И. Ортопедическая стоматология, с. 381, М., 1965; Васильев М. Е. и др. Зубопротезная техника, с. 422, М., 1958; Иль и-на-Маркосян Л. В. Ортопедическое лечение детей при врожденных расщелинах неба, Стоматология, № 4, с. 61, 1958; Ч а с о в с к а я 3. И. Методика изготовления плавающего обтуратора, там же, № 2, с. 62, 1957; она же, Применение обтураторов при врожденных расщелинах неба, Д., 1972; D о г г а п- с e G. М. The operative story of cleft palate, Philadelphia, 1933.

Обтураторы при дефектах мягкого неба

Обтураторы при дефектах мягкого неба применяют давно. Состоят они из двух частей (фиксирующей и обтурирующей). Фиксирующая часть прилегает к твердому небу и укрепляется при помощи кламмеров на зубах, а обтурирующая возмещает мягкое небо и достигает валика Пассавана.

При сокращении небно-глоточной мышцы задняя часть обтуратора касается валика мышцы, поднимающей мягкое небо, и закрывает вход в полость носа. Прй этом струя воздуха направляется в полость рта и восстанавливается ясность речи.

Для получения функционального эффекта при пользовании обтуратором имеет большое значение способ соединения обтурирующей части с фиксирующей. В связи с этим различают обтураторы с жестким и подвижным соединением обтурирующей части с фиксирующей. Так, Сюерсен разработал конструкцию обтурирующей части с фиксирующей. Обе части аппарата изготовляются из одного материала и соединены неподвижно. В связи с этим обтурирующая часть не может двигаться вместе с окружающими тканями и травмирует их. Последнее особенно часто отмечается при наличии резких Рубцовых изменений тканей, окружающих дефект.

Учитывая недостатки обтураторов типа Сюерсена, предложены другие конструкции с подвижным соединением обтурирующей части с фиксирующей. Части обтуратора соединяют при помощи шарниров, кнопок, упругих стальных пластинок и других приспособлений.

Техника изготовления таких обтураторов состоит в следующем. Вначале изготовляют фиксирующую часть обтуратора, в которую сзади вваривают металлическую пластинку. Затем на пластинку наносят воск или гуттаперчу и формируют обтурирующую часть. При этом больного просят разговаривать и глотать слюну.

Формирование заканчивается тогда, когда на воске или гуттаперче будут отпечатки тканей, окружающих дефект.

После этого производят замену воска или гуттаперчи пластмассой, соединяют части обтуратора и припасовывают его в полости рта.

Шильтский сконструировал обтуратор, в котором обе части соединены при помощи пружины или металлической пластинки. Пружина или пластинка, укрепленная в фиксирующей части, свободным концом направляется по дефекту мягкого неба в сторону задней стенки глотки и заканчивается обтурирующей частью. В связи с тем что обтурирующая часть изготовляется из мягкой резины, она не травмирует окружающие ткани и не мешает их свободному движению.

И. В. Ильина-Маркосян предложила конструкцию обтуратора, состоящего из двух пластмасс — АКР-15 и ЭГМАСС-12 (рис. 184). Фиксирующую часть обтуратора изготовляют из пластмассы АКР-15, а обтурирующую — из пластмассы ЭГМАСС-12. Соединяют эти части обтуратора при помощи кнопки.

В последнее время пластмассы АКР-15 и ЭГМАСС-12 соединяют во время их полимеризации. В связи с этим отпадает необходимость механического скрепления частей обтуратора.

При образовании дефекта мягкого неба может быть применен упрощенный вариант клапанного обтуратора. Стенсом получают оттиск с отпечатком тканей твердого неба и дефекта мягкого неба до задней стенки глотки. Затем отливают модель и изготовляют пластинку на твердое небо с кламмерами. В заднюю треть этой пластинки вваривают пружинящую пластинку толщиной 0,3—0,4 мм, обращенную свободным концом в сторону дефекта мягкого неба. Вокруг конца пластинки наращивают гуттаперчу или стенс и отжимают в дефекте на модели.

После моделировки на модели обтуратор припасовывают во рту и заканчивают его изготовление обычным способом (гуттаперчу или стене заменяют пластмассой или каучуком).

На обтурирующей части высверливают два отверстия — переднее и заднее. Эти отверстия сообщают полость глотки и носа. К отверстиям прикрепляют целлулоидные пластинки по одной с каждой стороны. Пластинки, скрепленные гвоздиками, образуют два клапана: один со стороны полости носа, другой со стороны полости рта.

При щелевидных дефектах у детей применяют плавающие обтураторы Кеза. Плавающий обтуратор не имеет фиксирующей части (рис. 185). Он располагается в области дефекта и удерживается там благодаря точному соответствию его краев краям окружающих тканей. С этой целью край обтуратора изготовляют в виде бороздки, соответствующей форме края дефекта.

Для изготовления края обтуратора в последнее время начали применять пластмассу АКР-15 и ЭГМАСС-12. При этом часть обтуратора, располагающаяся в области твердого неба, изготовляется из пластмассы АКР-15, а в области мягкого неба — из пластмассы ЭГМАСС-12.

Техника изготовления такого обтуратора следующая. С челюсти снимают оттиск при помощи стенса или сиэласта. На оттиске в области краев расщелины несколько расширяют границы протезного поля, обозначив их химическим карандашом. Затем получают гипсовую модель челюсти с расщелиной. С этой целью заполняют основание кюветы гипсом и погружают в него оттиск до обозначенных границ протезного поля. После затвердения гипса кювету погружают в горячую воду и удаляют стенс. На модель переходят отпечатки границ протезного поля. До этих границ расщелину заполняют воском, устанавливают вторую половину кюветы и заполняют ее гипсом. После затвердения гипса выплавляют воск, раскрывают кювету и приступают к паковке пластмассы. Паковку производят в два этапа — вначале АКР-15, а затем ЭГМАСС-12. При этом поступают следующим образом. Плотным влажным комком ваты заполняют расщелину в области мягкого неба и покрывают его влажным листом целлофана; расщелину в области твердого неба заполняют пластмассой АКР-15. После контрольной прессовки целлофан снимают, удаляют излишки пластмассы, вату, пластмассой ЭГМАСС-12 пакуют расщелину в области мягкого неба.

Закрепив кювету в бюгель, погружают ее в полимеризатор (вулканизатор) и производят полимеризацию пластмассы согласно специальной инструкции.

Изготовленный обтуратор обрабатывают и припасовывают в полости рта.

Обтураторы при дефектах неба: назначение, классификация, применение

Изготовление обтураторов для твердого неба весьма просто и мало отличается от изготовления пластинчатого протеза. Оттиск снимают обычным способом, необходимо только перед этим закрыть дефект неба с марлей, чтобы туда не попал гипс, так как после затвердения его трудно будет вынуть из дефекта Лучше снять оттиск термопластической массой. На полученной по оттиску модели изготовляют обычным способом протез, который замещает также недостающие зубы (если в этом есть необходимость) и закрывает сообщение между носовой и ротовой полостью.

Что касается формы базисной пластинки, то некоторые предлагают прилегающую к дефекту часть на внутренней стороне пластинки делать выпуклой, выпуклость должна играть роль пробки и плотно закрывать дефект. Этого, однако, делать не следует, ибо такая выпуклость, плотно примыкающая к краям дефекта, впоследствии вызывает увеличение последнего, не обеспечивает большей герметичности прилегания обтуратора и раздражает окружающие ткани.

В. Ю. Курляндский предлагает на внутренней поверхности пластинки в месте, соответствующем границам дефекта, образовать валик по Гольдштейну, который должен увеличить присасываемость пластинки и герметичность закрывания ею дефекта. Это тоже нецелесообразно, так как валик вызывает воспалительные явления на слизистой неба, а при хорошем оттиске достигается достаточная герметичность закрытия дефекта и без него. Правда, в нашей клинике были случаи, когда пациенты, спустя месяц или больше после изготовления обтуратора, жаловались на просачивание жидкости и прохождение воздуха.

Но причиной этого являлось изменение протезного ложа вследствие продолжающегося рубцевания тканей, окружающих дефект неба. В этих случаях наращиванием гуттаперчи и последующей ее заменой пластмассой удавалось полностью закрыть дефект.

Что касается методов фиксации обтураторов при помощи кламмеров, то при двусторонней опоре можно ограничиться надеванием коронок с напайками на два опорных зуба, ограничивающих дефект с обеих сторон. Проволочные кламмеры, введенные с обеих сторон в обтуратор, заходят за напайки на коронках опорных зубов и прочно его удерживают.

При односторонней опоре в качестве опорных следут избирать первый к дефекту и самый отдаленный от дефекта зубы. Эти зубы покрывают коронками с напайками и на них укрепляют обтуратор при помощи удерживающих кламмеров, охватывающих опорные зубы — передний с мезиальной, а задний — с дистальной стороны. Такой метод фиксации более надежен.

В особенно трудных случаях иногда нужно применять и более сложные методы фиксации (Палеес, З. Я. Шур и др.), например на опорные зубы можно надевать коронки, снабженные с вестибулярной стороны напайками, а с язычной стороны припаивать к коронкам вертикальную трубку. В обтуратор вваривают штифт, входящий при надевании обтуратора в трубку.

Изготовление обтураторов для мягкого неба.

Изготовление обтуратора для мягкого неба сложнее. Обтуратор для мягкого неба, как сказано, состоит из двух частей: фиксирующей и обтурирующей. Вначале снимают оттиск с твердого неба, для чего предварительно подготовляют ложку таким образом, чтобы ее задний край далеко заходил за линию А. По оттиску отливают модель, на которой изготовляют восковой базис с валиком и кламмерами. На заднем крае базиса должен быть прикреплен металлический стержень с нарезками; он идет посредине дефекта мягкого неба по направлению к задней стенке глотки.

Базис примеряют в полости рта, при этом проверяют правильность изготовления кламмеров, направление и длину стержня После примерки воск заменяют пластмассой и, таким образом, получают фиксирующую часть, снабженную на дистальном конце стержнем.

Затем накладывают на стержень большой ком размягченной термопластической массы или воска, которую удерживают на стержне благодаря имеющимся на нем нарезкам, и вводят пластинку в рот. Масса или воск должны заполнить весь дефект мягкого неба. Пациенту предлагают делать глотательные движения, говорить и громко читать и вынимают пластинку из полости рта. Мускулатура неба и глотки, сокращаясь во время функциональных движений, оставляет соответствующие следы на пластичной оттискной массе.

В тех местах, где есть излишки массы, их срезают, а в местах, не пришедших в соприкосновение с тканями, окружающими дефект, ее добавляют, вновь вводят пластинку в рот и предлагают больному вторично производить функциональные движения. Так поступают до тех пор, пока получится полный отпечаток всех краев дефекта, а также обозначатся входные отверстия евстахиевых труб и валика Пассавана, который образуется во время глотания и произношения звуков.

Весьма важно получить отпечаток валика Пассавана, так как этот валик, будучи отражен на обтурирующей части оттиска, создает возможность образования промежутка в 0,5 см между обтуратором и задней стенкой глотки во время перехода верхнего глоточного сжимателя в спокойное состояние. Такой промежуток необходим для носового дыхания и ясного произношения звуков, возможного при свободном прохождении воздушной волны через нос. После получения отражения валика Пассавана заменяют оттискную массу пластмассой. Так изготовляется обтуратор мягкого неба со стабильным соединением.

Обтуратор с подвижным соединением изготовляется почти так же; разница лишь в том, что обтурирующая часть расположена дальше от твердого неба и между фиксирующей и обтурирующей частями находится ленточная или спиральная пружина.

Л. В. Ильина-Маркосян предлагает конструкцию обтуратора более упрощенную. Она предлагает изготовлять фиксирующую часть обычным путем из пластмассы АКР-7, а обтурирующую часть — из ЭГМАСС-12. Небная часть, таким образом, состоит из двух листков. Нижний листок, менее эластичный, составляет продолжение фиксирующей части, покрывает расщелину задней трети твердого и часть мягкого кеба со стороны полости рта. Верхний более эластичен и тонок, покрывает расщелину мягкого неба со стороны полости носа и при сокращении мышц мягкого неба доходит до задней стенки глотки. Оба листка соединены между собой кнопкой.

Источники:
http://studopedia.ru/7_68666_klassifikatsiya-obturatorov-po-sposobu-soedineniya-fiksiruyushchey-i-obturiruyushchey-chasti.html
http://ortostom.net/content/protezirovanie-pri-defektah-neba-obturatory
http://dentazone.ru/preparaty-oborudovanie/oborudovanie-stomatologicheskoe/obturatory.html
http://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%9E%D0%91%D0%A2%D0%A3%D0%A0%D0%90%D0%A2%D0%9E%D0%A0%D0%AB
http://ortostom.net/content/obturatory-pri-defektah-myagkogo-neba
http://meduniver.com/Medical/stomatologia/437.html
http://dentazone.ru/preparaty-oborudovanie/oborudovanie-stomatologicheskoe/odontoparodontogramma.html